I. Melyek a lelki egészség gyökerei?

Noha a lelki egészség kifejezést gyakran használjuk, e szókapcsolat árnyaltságával nem biztos, hogy tisztában vagyunk. A kérdés egészen a test-lélek kettősség klasszikus filozófiai problémájához vezet vissza. A lélek fogalma magában hordozza a transzcendenciát és a spiritualitást, világnézettől függően az anyagtól elszakadni képes, halhatatlan entitást, illetve a rációtól megkülönböztetett érző, egyszeri és megismételhetetlen énünket. Vannak, akik szerint csak a lélek egy része függ össze az agyműködéssel. Az egészség-betegség kettősség viszont szűkebb orvosi értelemben a testre vonatkozik; ebben az értelemben a „lelki egészség” tehát pusztán metaforikusan használható. Nem véletlen, hogy az angol szaknyelvben sosem használják a „soul” kifejezést; a „mental health” viselkedésünk és belső világunk jóval konkrétabb, anyagiasabb aspektusait írja le: hogyan érzékelünk és gondolkodunk, miként érzünk, melyek a motivációink, és hogyan befolyásolja mindez az adott társas környezetben a viselkedésünket.

A mentális tevékenységek szokásos osztályozása a mai napig Platón ^|1|hármas tagolású rendszerén alapul: megkülönböztetjük a racionális gondolkodás, az érzelmek, valamint a vágyak birodalmát. A korai test-lélek lokalizációs^|2| elméletek ezeket a funkciókat a fenti sorrendben az agyhoz, a szívhez és a hasi zsigerekhez rendelték. Természetesen ész, érzelem és vágy között nincs éles határ, ezek kölcsönösen befolyásolják és formálják egymást. Mindennapi vélekedésünk szerint a mentális egészség kulcsa a közöttük lévő összhang és egyensúly. Hogy ez miként, milyen keretek között valósul meg, már közel sem ilyen egyszerű és magától értetődő. Vajon mi a lélek mozgatórugója? Hogyan tudjuk elképzelni az emberi természetet? Van-e ezt leíró egységes szabályrendszer?

Kultúránkban immár több mint száz esztendeje mélyen beágyazottan él a pszichoanalitikus ^|3|emberkép. Ebben a felfogásban az emberi ösztönvilág mély tudattalanjában ^|4|a szexualitás és az agresszió vulkánjai fortyognak, folyamatos kisülést és kielégülést követelve. A valósághoz való alkalmazkodás és az egészséges működés azt jelenti, hogy uraljuk, illetve társadalmilag hasznos folyamatokká alakítjuk az ösztönkésztetéseket. Más megközelítésekben azonban nem a szexualitás és a pusztítás vágya az elsődleges, hanem a hatalmas, kiismerhetetlen és fenyegető figurákkal teli világhoz való viszony, ami szükségszerűen kisebbrendűséget és szorongást ébreszt; ennek kompenzációja a hatalomvágy^|5|, az önimádat és a dominanciára való törekvés. Megint más elképzelések szerint az emberi lélek legmélyebb tudattalan rétege talán a vallások, a mítoszok és a mesék szimbólumai által megtestesített entitásokat hordozza a kollektív tudattalan^|6| archetípusainak formájában.

A fenti modellek a szexualitás, az agresszió, a hatalomvágy és a transzcendencia eredetét az emberen belül helyezik el. Ezek irányítják a világhoz való viszonyunkat, azokat a folyamatokat, melyek során a személyeket, a tárgyakat és az eszméket magunk számára önkéntelenül is kiválasztjuk: kik lesznek azok, akik családként, barátként elkísérnek bennünket, milyen épületeket építünk, hogyan öltözünk, milyen autóval járunk és milyen világnézet alapján értelmezzük életünk eseményeit. Kifelé irányulása és kötődései révén a lélek átvitt értelemben a külvilágban vet horgonyt.

Alapvető fordulatot jelent a pszichoanalízis felfogásához képest az az elképzelés, mely szerint a kötődések nem pusztán valamilyen belső és rejtett ösztönkésztetés kivetülései, hanem maguk az emberi természet elsődleges céljai^|7|: lelkünk minden aktusa arra törekszik, hogy nyomot hagyjon maga után^|8|, megjelenjen és fennmaradjon a fizikai és a társas világban. Ez adja önbecsülésünket, a valahová tartozás érzését és a világ megérthetőségét közös nyelvi és kulturális szimbólumaink segítségével. Ez adja a csoportok összetartását, a közös értékek vezérelte mozgást, ami egymás belső világának megértése és átérzése^|9| nélkül nem lehetséges. Az agresszió és a versengés mellett tehát az együttműködés és a bizalom képezi a másik nagy tartópillért – így bontakozik ki előttünk az emberi természet ellentmondásossága.

Nem szabad azonban elfelejteni, hogy mindezek mellett az ember jellegzetesen tanuló lény, aki nemcsak elemi jutalmak és büntetések^|10| hatására alakítja viselkedését, hanem a világról belső érzékelési és fogalmi modelleket készít dinamikus, folyamatosan formálódó és újraalakuló mentális reprezentációk formájában^|11|: így kapcsolódik egymáshoz az intellektuális, az ösztönös és a társas lélek. Mai felfogásunkban a lelki egészség kulcsát a sokszor automatikus, tudatunkon kívül eső tanulási folyamatok^|12|, a gondolkodás beidegződött sémái^|13|, valamint a figyelem és az érzelemszabályozás képezi; a másik kritikus tényező a közvetlen társas kapcsolatok^|14| és a tágabb szociális hálózat kiterjesztésének és fenntartásának képessége. A részletesebb vizsgálódás előtt azonban meg kell kísérelni annak tisztázását, hogy mit is értünk lelki egészségen.

 

II. A lelki egészség meghatározása

Mit jelent a lelki egészség? Bármilyen egyszerűnek tűnik is a kérdés, valójában megválaszolhatatlan. Nem véletlen, hogy az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) sokáig kikerülte ezt a problémát. Végül azonban megszületett a definíció. E szerint a lelki egészség több, mint a mentális zavar hiánya: jól-létet jelent, megfelelő adottságokat és készségeket ahhoz, hogy a mindennapi élet stresszhelyzeteivel megküzdjünk, az adott közösség számára produktív és hasznos tevékenységet végezzünk. Ez a definíció azonban több szempontból is vitatható. A „jól-lét” egyénenként is mást jelenthet világnézet, élethelyzet, kulturális hovatartozás és társadalmi státusz függvényében. Ugyanilyen problematikus lehet a „hasznos társadalmi tevékenység” fogalma is: vajon például egy elnyomó diktatúrában az a lelkileg egészséges, aki abban hasznosan részt tud venni? Végül a legkritikusabb kérdés az alkalmazkodás problémája és a mindennapi élettel járó stressz. Számos probléma ugyanis egy túlszaladásos alkalmazkodási spirálból származik. Erre az alábbiakban néhány példát mutatunk be.

Az ősi ember testi és mentális egészségét a tápanyagok nehéz elérhetősége, fizikai erejének korlátozott volta és a csoporton belüli kommunikáció befolyásolta legjelentősebben: az éhség, a kimerültség és a társas izoláció akár az életébe is kerülhetett. E téren elsöprő sikereket értünk el: a nyugati világban dúskálunk az energiabombákban (szénhidrátokban és zsírokban gazdag ételekben), gyengécske fizikai adottságainkat gépek helyettesítik, a világháló segítségével pedig percek alatt irdatlan információmennyiséghez juthatunk. Közhelyszerű, de igaz: a helytelen táplálkozás, a mozgásszegény életmód és a szimbolikus információs terekben való rekedés valós emberi kapcsolatok helyett a lelki egészségre komoly veszélyt jelenthet. Egyre több nagyszabású felmérés igazolja, amit józan ésszel is sejtünk: a kémiai, zaj- és fényszennyeződés kifejezetten negatív hatással bír, sőt, ma már idetartozik az információszennyezés is, ami a ránk zúduló, nagyrészt teljesen irreleváns és inkoherens információtömeget jelenti (melyhez például a világhálón barangolva jutunk). Az összefüggés fordítva is igaz, a lelki zavarok is negatív hatást gyakorolnak a testi egészségre: menetrendszerűen kerülnek napvilágra olyan vizsgálatok, amelyek a táplálkozás, az elhízás, a szív- és érrendszeri betegségek, az allergia és a mentális zavarok (depresszió, szorongás, alvászavar, függőségek) között mutatnak ki összefüggést. Kevésbé ismert, hogy a nagy populációsűrűségű városokban – elsősorban a bevándorlók lakta nyugat-európai külvárosokban – a szociális diszkrimináció, az elszigetelődés és az elidegenedés mekkora kockázati tényezőt jelent a súlyosabb problémák tekintetében is. Ebben a közegben a drogok terjedése csak tetézi a problémákat.

 

III. Hogyan őrizzük meg lelki egészségünket?

Az emberrel egyidős a vágy az elixír iránt, ami minden lelki nyavalyára gyógyírt kínál. A mentálhigiénés és egészségprevenciós programok számos realisztikusabb módszert adnak a kezünkbe a lelki egészség megőrzésére. Bár ezek hasznosságához nem fér kétség, mégis érdemes megvizsgálni, hogy az uralkodó világnézet hogyan befolyásolja a lelki egészség értelmezéseit. A modern korban sokáig, talán még ma is, az identitását és a hovatartozását szabadon megválasztó, önérvényesítő és önmegvalósító ember képe jelentette a kiindulási pontot. A lényeg a töretlen egyéni fejlődésben és a gyarapodásban van. Ma már e koncepció látványos kompenzációjaként megjelenik a szoros kapcsolatok, a közös értékek és kultúrák fontossága is.

A lelki egészség megőrzésének kulcsmódszerei a stresszkezelés, a társas-kommunikációs készségek fejlesztése, az önérvényesítés és a pozitív gondolkodás elsajátítása. Ezt használja a divatos énfejlesztő tanfolyamok tömkelege, de ezen alapul néhány klinikai pszichoterápiás módszer is. Meg kell tanulni saját érdekeinket érvényesíteni úgy, hogy az mások számára is befogadható és elfogadható legyen. A másik nagy orákulum szerint mindennek meg kell találni a pozitív oldalát. Mindennapi feszültségeink, szorongásaink, depressziónk abból adódik, hogy rossz szemüvegen keresztül nézzük a világot, gondolkodásunkban pesszimista és riadalomgeneráló torzítások vannak. Sokszor valamilyen korábbi negatív élettapasztalatot irracionálisan általánosítunk a jelenre és a jövőre. Ha a gondolkodás torzításait megtanuljuk felismerni és kijavítani, akkor máris lelkileg egészségesebbé válunk. Esetleg mindezeket ki lehet egészíteni a testi-lelki ellazulást segítő relaxációs technikákkal, újabban a buddhista meditációból átvett módszerekkel. Táplálkozzunk egészségesen, sportoljunk, szabadidőnkben építsünk emberi kapcsolatokat és ne csak az anyagi javakat hajszoljuk – szól a tan.

A fentiekben nem nehéz felfedezni a modern, pragmatikus ember értékeit. Nincs kétség afelől, hogy hasznos, sőt néhol tudományos bizonyítékokkal alátámasztott dolgok ezek. Mégis feltűnő, hogy a nemrég még központi jelentőségű önismeret, saját magunkkal való szembenézés, „lélekelemzés”, vagy a klasszikus értékvilágban fontos értelemteli szenvedés, az empátia, az önfeláldozás és a megváltoztathatatlan elfogadása mellőzötté vált. Elavult, rossz költséghatékonyságú, középkori elvek már ezek? Vagy csupán a lelki egészség egy más felfogását tükrözik? Azon is érdemes eltűnődni, hogy hatékony módszereink ellenére miért nő a lelki zavarok száma, olyannyira, hogy immár elérik a népbetegség szintjét?

Itt érkeztünk el ahhoz a ponthoz, ahol a lelki egészség általános vonatkozásain túl kell lépnünk, és fel kell tennünk a kérdést: mikor tekintjük az adott állapotot betegségnek, mentális zavarnak? Talán a fentiekben kifejtett gondolatok tükrében ez a legnehezebb kérdés, hiszen egyéni kudarcainkból könnyű kiutat jelent, ha azokat betegségként értelmezzük. A szokásos válasz az, hogy mentális zavarokról akkor beszélünk, ha az adott eltérés jelentős szenvedést, funkcionális károsodást (a munkában, iskolában, kapcsolatokban, társadalmi szerepekben) és életminőség-romlást okoz. Vannak, akik az orvosi modellt állítják előtérbe, és az enyhébb eltéréseket is kezelni akarják; velük szemben az ellenzék vádja az, hogy mindennapi lelki jelenségeket minősítenek betegséggé, azaz medikalizálnak. Erre az a riposzt, hogy a medikalizáció-kritikusok a hatékony kezeléstől fosztják meg az embereket. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy a kezelést kínálók sem egységesek: van, aki azonnal gyógyszerrel próbálkozik, más valamilyen pszichoterápiás eljárást ajánl, megint mások az alternatív orvoslásban hisznek. A bonyolult és zavarba ejtő helyzet megértéséhez vizsgáljuk meg a mentális zavarok értelmezési kereteit.

 

IV. A mentális zavarok: Hippokratésztől a DSM-világon át az agytérképezésig

A pszichiátria legszigorúbb kritikusai szerint a pszichiátriai betegségek bizonyítékok nélküli kitalációk (pl. esetükben a neurológiai betegségektől eltérően agyi elváltozásokat nem lehet kimutatni). E kitalációk régebben azt a célt szolgálták, hogy az elmebajjal megbélyegzett embereket ki lehessen vonni a társadalomból, ma pedig hogy minél több gyógyszert lehessen értékesíteni. A szkeptikusok szerint ezért állította össze a pszichiátria a mentális zavarok statisztikai kézikönyvét (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), ami felsorolja a több száz kórképet, valamint azokat a kritériumokat, amelyek szükségesek a diagnózis kimondásához. Ez a kritika három ponton téved és csúszik szélsőségekbe. Nézzük ezeket sorban.

(i) A mentális zavarok betegségként való értelmezése nem a modern pszichiátria találmánya, hanem lényegében az orvostudomány születésével egyidős. Tudománytörténeti kutatások szerint a mentális zavarok főbb csoportjainak leírása és tünettana Hippokratész óta hasonló módon jelenik meg, sőt hasonló leírásokat találunk a Bibliától kezdve a perzsa orvosláson át a modern korig. Figyelemre méltó, hogy még a természeti népek elszigetelt kisközösségeiben is a nagyon furcsa emberi viselkedést betegségnek tekintik, sőt még osztályozzák is. Természetesen a mentális jelenségek kaleidoszkópszerű természete számtalan lehetőséget kínál a különböző osztályozási stratégiák számára, de a lényeg változatlan. A DSM eredeti, mára jórészt elfeledett célja az volt, hogy széles szakmai konszenzusra helyezze és egységesítse a mentális zavarok nevezéktanát és kritériumait. Jelen változata kétségkívül túl sok zavart próbál meghatározni, kitágítja a betegségkoncepciót, ami tudományos és etikai szempontból is problémát jelent, hiszen a mentális zavarokat a mai napig sokszor megbélyegzés és negatív előítéletek kísérik.

(ii) Ma már cáfolható az a kijelentés, hogy a mentális zavarok nem járnak agyi eltérésekkel. Régóta ismert, hogy az idegrendszer betegségei (pl. daganatok, gyulladás, traumás károsodás) sokféle mentális zavar tüneteit produkálhatják. A rendkívül finom és érzékeny eljárásokkal ilyen betegségek nélkül is ki lehet mutatni agyi eltéréseket, amelyeket azonban nem szabad kiragadni az egyéni és a társas összefüggésekből, ahogy azt a későbbiekben látni fogjuk.

(iii) A kritika nem tesz különbséget a pszichiátria alapja és küldetése, valamint a rendszerrel való visszaélés között (pl. politikai pszichiátria a volt Szovjetunióban, alapvető emberi jogok megsértése, hamis információk terjesztése valamilyen kezelés marketingje céljából, üzleti érdekeltségek szabályozatlan hatása).

Mindezek ellenére nem szabad a szélsőséges kritikát sem lesöpörni az asztalról, mert fontos tisztázatlan vagy fel sem ismert problémákra hívhatja fel a figyelmet.

Vizsgáljuk meg először a mentális zavarok általánosságban elterjedt orvosi modelljét. E szerint adott valamilyen sérülékenység, ami rendszerint genetikai természetű. A sérülékenység azt jelenti, hogy az illető fokozottan érzékeny a stresszhelyzetekre (pl. negatív életeseményekre), aminek következtében létrejön az idegsejtek kommunikációját segítő kémiai anyagok (ingerületátvivő anyagok) egyensúlyzavara. Az egyensúlyzavart gyógyszerekkel lehet normalizálni, a pszichoterápia pedig azt szolgálja, hogy a páciens megtanuljon hatékonyabban megküzdeni a stresszel. Ez a modell ma már túlzott leegyszerűsítésnek számít, a valóság ennél jóval sokrétűbb és dinamikusabb. Vegyük a depresszió példáját. A modern agyi képalkotó eljárások és molekuláris biológiai módszerek alkalmazásával kiderült, hogy egy kiterjedt idegrendszeri hálózat működési zavaráról van szó, amely szabad szemmel nem látható szerkezeti eltéréseket is mutat. Az agyi hálózat egyes tagjai (pl. a homloklebeny belső része) hasonlóan reagálnak klinikai depresszióban és átmeneti szomorúságban, míg a szerkezeti eltérések (pl. kisebb agyi térfogat) súlyosabb esetekben vagy családi halmozódás esetén vannak jelen. Az egyes agyi struktúrákat az öröklött és a környezeti tényezők eltérően befolyásolják. Természetesen nehezen elképzelhető, hogy ilyen összetett mechanizmusok egy-két kémiai anyag globálisan fokozott vagy csökkent termelésével kizárólagosan magyarázhatóak; a negatív életesemények akár az agy finomszerkezetében is okozhatnak eltéréseket. Végül fontos figyelembe venni, hogy a depressziós tünetegyüttes mögött számos ok állhat: sokszor valamilyen belgyógyászati vagy neurológiai betegség első jele is lehet.

Második példánk a mentális zavarok legsúlyosabb csoportjának, a pszichózisoknak egyik képviselője, a szkizofrénia. Ilyenkor az egyén és a valóság közötti kapcsolat megszakad, az érzékelés hallucinációkkal interferál, a gondolkodás, a beszéd és a viselkedés bizonyos időszakokban bizarr, szétesett, mások számára érthetetlen. Az alábbi esetismertetés ezt szemlélteti.

P. K. elhúzódó szüléssel és kis testsúllyal jött a napvilágra. Ennek ellenére egészséges gyermek volt. Az általános iskolában átlagos tanuló, visszahúzódó, társaságban szorongó alkattal. A középiskolai évek alatt tanulmányi eredménye leromlott, kevés barátjával sem tartotta a kapcsolatot, naphosszat a szobájában üldögélt és számítógépezett. Az érettségi után főiskolára jelentkezett, ahol az első vizsgaidőszakban összeomlott. Szülei először depresszióra gyanakodtak, de a viselkedése egyre furcsább lett. Elmondta, hogy idegenek az interneten keresztül irányítják a gondolatait, és sugarakkal akarják megölni. Ezért a szobájának falát alumínium fóliával borította be. A fejében hangokat hallott, amelyek öngyilkosságra akarták rávenni. Úgy érezte, hogy a hasában egy univerzumgép van, ami fel fog robbanni, és akkor a világ is megsemmisül. Néha már a szülei sem értették a beszédét, olyan összefüggéstelen és zavaros lett; máskor alig szólt néhány szót, érzelmei mintha eltűntek volna, indítékszegénnyé, kiüresedetté vált. Sokszor nyugtalan volt, folyamatosan fel-alá járkált, magában beszélt, láthatóan rettegett. A pszichiátertől antipszichotikus gyógyszert kapott, melynek hatására néhány hét alatt megszűntek a hallucinációi, nyugodtabb lett, beszéde ismét érthetővé vált. Érzelmi kiüresedettsége és érdektelensége azonban nem változott, feledékenysége és koncentrációs problémái miatt az iskolát nem tudta folytatni. A hízás miatt az antipszichotikumot később elhagyta. Néhány hónap múlva eltűnt otthonról, a mentők végül egy hídon találtak rá, mert a rendkívül erős hallucinációk hatására a folyóba akart ugrani. Újabb gyógyszeres beállítás mellett tünetei elcsendesültek, de tanulmányait továbbra sem tudja folytatni, érdeklődése beszűkült, kapcsolatokat nem létesít.

A legtöbbet talán a szkizofrénia agyi eltéréseiről tudunk. Az 1. ábra

felső részén a mai orvosi gyakorlatban készíthető mágnesesrezonancia- (MRI-) felvétel látható, amelynek megtekintése nem mutat specifikus eltérést szkizofréniában. Ezzel szemben bonyolultabb számítógépes értékeléssel (az ábra alsó része) az agykéreg nagy részére kiterjedő térfogatcsökkenés észlelhető, ami a homloklebeny [1] és a halántéklebeny [2] területén a legkifejezettebb. A színek a kontrollokhoz viszonyított eltérés mértékét mutatják (legkifejezettebb csökkenés: piros-sárga). A negatív értékeknél (kék) a betegek agyi térfogata nagyobb, mint a kontrolloké.

Az eltérésre (pl. a szürke- és fehérállomány térfogatcsökkenése) jellemző, hogy hálózatszerű, nem körülírt. Hasonlóan az idegsejtpusztulással járó betegségek (pl. Alzheimer-kór) kezdeti szakaszához, hétköznapi diagnosztikai eszközökkel nem mutatható ki. Fontos, hogy a folyamat nem rosszabbodik olyan mértékben, mint például Alzheimer-kórban, tehát durva idegsejtpusztulás nincs. Ezzel szemben a sejtek mérete az agy több helyén kisebb, nyúlványaik elágazódása szegényesebb. Bizonyos esetekben diszkrét fejlődési rendellenesség, sőt gyulladásos jelek is kimutathatóak. Számos kromoszóma-rendellenességben, anyagcsere-betegségben és agyi fejlődési zavarban figyelhetünk meg a szkizofréniához hasonló tüneteket.

Felvetődhet annak a lehetősége, hogy a szkizofréniához hasonlóan súlyos mentális zavarokat akár agyi képalkotó eljárásokkal is lehet diagnosztizálni. A képalkotásból származó adatokat bonyolult bioinformatikai módszerekkel dogozzák fel, amelyek alkalmasak arra, hogy kismértékű, hálózatszerű agyi eltérések alapján csoportokat képezzenek. Az első eredmények 80-90%-os diagnosztikus pontosságukkal várakozáson felüliek, bár a kutatócsoportok között vita zajlik a módszertani részletekkel kapcsolatban.

Ahogy a 2. ábra

szemlélteti, a folytonosság problémájával is szembe kell nézni: egészséges és beteg személyek között nincs éles határ. Kirajzolódhatnak olyan alcsoportok, amelyek elkülönülnek, de a határesetek problémáját ez nem oldja meg. Ezek az eredmények visszatükrözik az epidemiológiai felmérések következtetéseit: bár a szkizofrénia előfordulása 0,8% körül van, a populáció 5-8%-ában átmeneti pszichotikus tünetek (pl. érzékcsalódások, a gondolkodás kuszasága és szétesettsége, furcsa hiedelmek) előfordulnak. Az esetek nagy részében azonban nem okoznak olyan szintű problémát, hogy orvosi szaksegítséget igényelnének. A kutatás legfontosabb kérdése, hogy meghatározhatóak-e olyan alcsoportok, amelyek nemcsak az agyi szerkezet tekintetében különülnek el, de körülírható klinikai jellegzetességeket is mutatnak (pl. egységes kórok, betegségprognózis, terápiás válasz).

Zavarba ejtő az is, hogy a szkizofréniával kapcsolatba hozott sokféle génvariáns egyáltalán nem ritka, a kockázati változatok a populáció jelentős részében betegség nélkül is kimutathatóak. Végül az újabb vizsgálatok igen erős statisztikai kapcsolatot találtak a szkizofrénia kialakulása és bizonyos társadalmi tényezők között, különös tekintettel a bevándorló kisebbségekre, a korai pszichológiai traumákra és a nagy populációsűrűségű városrészek lakóira. Kezünkben van tehát egyfelől az igen meggyőzőnek tűnő biológiai adatbázis, ugyanakkor megjelenik a folytonosság problémája és a pszichológiai-társadalmi tényezők szerepe. Hogyan oldható fel ez az ellentmondás?

 

V. A mentális zavarok nagy kérdései: a biológia, a pszichológia és a szociológia határmezsgyéjén

A biológiai eredmények kapcsán felmerülő talán legfontosabb kérdés az, hogy a különböző mutatók (az agyi szerkezet és aktivitás variációi, molekuláris jellemzők) milyen kapcsolatban vannak a páciens szubjektív élményvilágával és viselkedésével. Kézenfekvő feltételezés, hogy az agyban léteznek speciális szerkezeti elemek és ezek hálózatai, amelyek bizonyos pszichológiai jelenségeket hoznak létre. Beszélhetünk például egyfajta „félelemközpontról” vagy „félelemhálózatról”, aminek az ingerlése szorongást, rettegést vált ki, sőt továbblépve azt feltételezhetjük, hogy az agyi hálózat működésének szabályozásában specifikus kémiai-molekuláris mechanizmusok vesznek részt. Ezeknek a funkcionális egységeknek a működése azonban, úgy tűnik, hogy nem uniformizálható: függ az egyén élettörténetétől (pl. az érzelmi tanulás hatása az agy egyéni válaszkészségére) és a társas kontextustól. Ezek a megfontolások nagyban módosítják a mentális zavarokról kialakított mechanikus elképzeléseket.

A képalkotó eljárásokkal a kutatók igen nagy részletességgel képesek ábrázolni a funkcionális agyi térképeket az érzékelés, az emlékezés, a döntéshozatal és az érzelmekkel kapcsolatos folyamatok alatt. Újabban olyan magasabb szintű humán jellegzetességek agyi mechanizmusaira fókuszálnak, mint a morál vagy az empátia. Az igazi kérdés azonban az, hogy az agyi működés vagy szerkezet mintázatából képesek leszünk-e következtetni az egyén mentális folyamataira? Az ilyen „agyolvasógép” az elmúlt évekig a fantázia szüleményének számított, azonban már az agyi aktiváció mintázatából megjósolható, hogy az egyén milyen képet látott vagy mire emlékezett. Természetesen ezek az eredmények egyelőre csak szigorúan behatárolt vizsgálati körülmények között erősíthetők meg, de mégis arra utalnak, hogy a vállalkozás nem reménytelen.

Az agyi szerkezet finom variációi személyiségünkkel is összefüggnek. Extravertált (kifelé forduló, aktív, könnyen megnyíló, társaságkedvelő) személyeknél ez elsősorban a homloklebeny alsó részén mutatható ki, míg neuroticizmus (félénkség, alacsonyabb hangulati fekvésre való hajlam) esetében többek között a homloklebeny belső része és a halántéklebeny ősi része szerepelt a kritikus agyi területek között. A személyiségről – némileg közhelyesen – úgy véljük, hogy 50%-ban genetikai tényezők alakítják, 50%-ban pedig az egyéni életesemények, a nevelés és a társas-kulturális környezet formálja. A genetikai és a környezeti tényezők azonban nem egymástól függetlenül, hanem egymással kölcsönhatásban működnek. Ezeket a személyiségvonásokat nem tekintjük kórosnak, bár extrém formáik hasonlóak lehetnek a mentális zavarokhoz.

A személyiséggel kapcsolatos ismeretek tükrében érdemes visszatérni a klasszikus betegségmodellhez. Ezek szerint adott valamilyen sérülékenységet hordozó fix genetikai variáns, mely kedvezőtlen irányba tolja el az agyi aktivitást, ami aztán stressz esetében mentális zavarhoz vezet. A neuroticizmussal és a depresszióval kapcsolatos gének esetében kimutatták, hogy negatív társas ingerek hatására (pl. fenyegető vagy szomorú arckifejezés) az agy „félelemközpontja” fokozott választ mutat a kockázati génvariánst hordozóknál. A legmeglepőbb eredmény akkor született, amikor a vizsgálatot ázsiai személyeknél is elvégezték: az amerikai és az európai résztvevőkkel ellentétben a kockázati génváltozat a „félelemközpont” kisebb aktivitásával társult. Ennek egyik magyarázata az, hogy az ázsiai személyeknél valamilyen más genetikai változat kompenzálta a kockázati variáns működését, de az is lehet, hogy az eltérő kulturális-társadalmi környezet vezetett az ellentétes agyi aktivitáshoz. Helyzettől függően a „félelemközpont” aktivitása túlzott optimizmus alatt is megfigyelhető. Egyre több adat mutatja azt, hogy a kulturális különbségek – különös tekintettel az individualista–kollektivista kultúrák ellentétére – más agyi aktivációs mintázattal társulnak. A korábban egyértelműen betegséggénként azonosított génvariánsoknak pedig bizonyos körülmények között előnyös hatásai is lehetnek.

A társadalmi és pszichológiai tényezők nemcsak az agyi aktivitást, de a gének kifejeződését is befolyásolják. Közismert, hogy mind a kedvezőtlen társadalmi körülmények, mind a bizonytalan szülői kötődés a mentális zavarok kialakulásának kockázati tényezője. Az alacsony anyagi-társadalmi státusz a gyulladásos reakcióban, valamint az idegsejtek kommunikációjában és alkalmazkodóképességében fontos gének kifejeződésében okoz eltérést. Abban az esetben viszont, amikor a rossz társadalmi helyzetű személynél az anyai kötődés biztos, ezek a génkifejeződési változások jelentős mértékben kompenzálódnak – ezt mutatja a 3. ábra.

Az ábrán látható, hogy az NF-kB, az AP-1 és az ELK gének kifejeződése nő, a CREB-é csökken kedvezőtlen korai anyagi-társadalmi körülmények között. Ezeket a stabil anyai kötődés kompenzálja: az NF-kB, az AP-1 és az ELK esetében megközelítőleg felére csökkent az átírás stabil kötődésű személyeknél, a CREB esetében pedig több mint háromszorosára emelkedett. Ezeknek a géneknek az átírását számos ingerületátvivő anyag befolyásolja. Fontos szerepük van a gyulladásos reakció, valamint az idegsejtek túlélése és alkalmazkodóképessége szempontjából. 

A társas elutasítás, a tekintélyszemélyek felől érkező negatív megnyilvánulások a szervezet gyulladásos válaszának emelkedéséhez vezetnek, ami az agyi aktivitással is összefügg. A gyulladásos válasz pedig jelentős kockázati tényező nemcsak a mentális zavarok (pl. depresszió), de a testi betegségek kapcsán is (szív- és érrendszeri betegségek, allergiás reakciók, anyagcsere-problémák).

Az agyi szerkezet és a pszichológiai hatások összefüggésével kapcsolatban az egyik legérdekesebb adat a krónikus fáradtság szindróma kezeléséből származik. Bár az elnevezés túlzott általánosításnak tűnik, régi problémáról van szó. A neuraszténia klasszikus koncepciója is erre utal. Az antik világban a szexuális energiák lemerülésével magyarázták, majd a modern ipari társadalom ártalmai és különböző vírusok jelentek meg magyarázatként. Kezelésében ma a kognitív pszichoterápia és az életmódváltozás szerepel. A kognitív terápia alapelvét már érintettük: a pesszimista jellegű vagy a mindenben veszélyt, fenyegetést felfedezni vélő automatikus gondolatok és logikai hibák (pl. egy negatív helyzet túláltalánosítása) felismeréséről és módosításáról van szó. Kimutatták, hogy a krónikus fáradtság szindróma pszichoterápiás kezelése alatt az agyi térfogatban változás következik be, mégpedig a homloklebeny területén – ezt mutatja a 4. ábra,

ahol a páciensek specifikus terápiában részesültek, míg a kontrollok nem A változás azt is jelzi, hogy a terápia mennyire volt hatásos.

A pszichológia és a biológia éles különválasztásának helytelenségét mégis talán azok az eredmények igazolják leginkább, amelyek jól körülírható agyi eltérésekkel jellemezhető neurológiai betegségekhez társuló mentális problémák (pl. a szklerózis multiplexben gyakran észlelhető fáradtság szindróma és depresszió) kezelésében igazolták a pszichoterápia hatékonyságát.

 

VI. Mit várhatunk a tudomány eredményeitől?

Az impozáns eredmények egyszerre kelthetnek nagy reményeket és komoly aggodalmakat. Egyrészt lenyűgöző, ahogy a társadalmi hatások, az egyéni pszichológiai jelenségek, az agyi mechanizmusok és a molekuláris tényezők közötti összefüggések kirajzolódnak, másrészt riasztó abba belegondolni, hogy e módszerekkel a legprivátabb szféránkba is be lehet hatolni – bár ma még nem létezik olyan módszer, amivel valakiről akarata ellenére objektív jellemzést lehetne adni. Vannak, akik úgy vélik, hogy a „neuronális ember” képében választ kapunk a filozófia nagy kérdéseire, mások viszont jóval elutasítóbban reagálnak. Létezik olyan tudományos szakbírálat is, ami a módszertannal és az adatértelmezéssel kapcsolatos részletekre koncentrál. A reakciók értékelésekor figyelembe kell venni, hogy tradicionálisan teljesen eltérő ismeretelméleti rendszerek között próbálunk közös nevezőt találni, amelyek évszázadokon keresztül versengő ember- és világképeket tártak elénk. A gyakorlat szempontjából pedig a kérdés úgy hangzik: mire jó mindez? Hogyan teszi jobbá az életünket?

A tudományos eredmények kétféleképpen hathatnak ránk: egyesek új technológiai megoldásokat szülhetnek, mások pedig befolyásolják a világról és önmagunkról kialakított képünket. A mentális zavarok kezelésében használatos gyógyszerek ötven esztendeje nagyjából ugyanolyan elvekre épülnek: egy vagy több idegrendszeri ingerületátvivő anyag hatását próbálják teljesen vagy részben felerősíteni, illetve gátolni. Vajon lehetséges-e az idegrendszer működésébe ezt túlhaladva, jóval specifikusabban beavatkozni? Mi történik, ha az idegrendszeri hálózatok pontjait pontos ingerléssel vagy gátlással moduláljuk? Hatékonyabbak és kevésbé veszélyesek-e ezek az eljárások, mint a ma használatos szerek? Konkrét példánkat felidézve és némiképp karikírozva a kérdést, úgy is fogalmazhatunk: létre lehet-e hozni a kedvező társadalmi státusszal és a biztos kötődéssel járó génkifejeződési és agyi mintázatokat? Ha igen, ez hogyan fogja befolyásolni viselkedésünket, szubjektumunkat, a valósághoz való viszonyunkat? Mindenki rendelni fog egy saját maga ízlése és igénye szerint működő agyat és személyiséget? Ezek a kérdések abszurdnak tűnnek, de a „megtervezett agy” problémája már ma is realitás: a mentális zavarok kezelésében használt gyógyszerekkel könnyű visszaélni.

A következő példa a „megtervezett agy” problémáját illusztrálja, amelyet ma már a klinikai idegtudományokkal foglalkozó szakkönyvek is ismertetnek. X úr az ötvenes évei végén járó, rendkívül elfoglalt üzletember, aki rengeteget utazik repülővel. Az időeltolódások és a terhelés miatt gyakran fáradt volt, de erre a problémára végül talált megoldást a modafinil segítségével, amit eredetileg a narkolepszia (alvászavar, mely napközbeni hirtelen álomba zuhanásokkal és éjszakai alvásproblémákkal jár) kezelésére fejlesztettek ki. Két héttel egy újabb üzleti út előtt X úr bátyja hirtelen meghalt. Nem engedhette meg magának, hogy ebből fakadó zaklatottsága akadályozza munkájában, így nyugtatót vett be. A módszer a modafinilhez hasonlóan működött, a temetésen az újabb nyugtatóadag hatására könnyeket sem ejtett. Később X úr azt vette észre, hogy gondolatai megmagyarázhatatlan módon az elhunyt testvérére terelődtek, nyomott, kedvetlen, nehezen koncentrál. Hasonlót már átélt néhány éve, amikor minden ok nélkül haszontalannak érezte magát, és csak arra volt képes, hogy a háza körül szöszmötöljön; ereje fogytán volt, az idő vészesen kezdett eljárni a feje felett, és úgy érezte, hogy vágyainak csak töredékét tudta megvalósítani az élete során. Antidepresszív gyógyszert kezdett szedni, ami kiválónak bizonyult, ismét aktív lett. A gyógyszer szedése mellett azonban a szexuális életében súlyos gondok jelentkeztek, amire Viagrát kapott. Gyakrabban volt feszült és álmatlan, erre a már jól bevált nyugtató szolgált gyógyírként. Hízni is kezdett, ami miatt többnyire sikertelen diétákra kényszerült. Élete azonban ismét sínen volt: a fáradtságra bevette a modafinilt, majd amikor a szállodába tért, és úgy alakult, jött a Viagra, majd a nyugtató és az altató. Reggeljeit a hangulatjavító tablettával kezdte. Napjai tovább gördültek az érzelmek teljes hiányában, öröm és bánat nélkül. (Lambert, K és Kinsley, CH: Clinical Neuroscience, Worth Publishers, 2005, 520 o. után módosítva.)

Természetesen nem lenne nehéz a fenti eset ellentétpárját is bemutatni: Y úr, a mélyen deprimált, indítékszegény, önvádolásaiba és kudarcaiba burkolózó ember, aki állapotát élete tragédiáival és a társadalmi viszontagságokkal magyarázta, és minden kezelést visszautasított. Végül ez az életébe került, aminek önkezével vetett véget. Vajon mi történt volna X úrral, ha visszavesz a terheléséből, és engedi, hogy legyenek inaktív, semmittevő szakaszok az életében, és hagyja, hogy a gyásza természetes úton haladjon, és elfogadja negatív érzelmeit és saját határait? Mi történt volna Y úrral, ha elfogadja a kezelést, gyógyszert szed és pszichoterápiára jár?

Különösen zavarba ejtő lehet a biológiai, pszichológiai és társadalmi tényezők kölcsönhatása. Ezt híres emberek példáján is illusztrálhatjuk; talán III. Györgyé az egyik legjobban feldolgozott és legpontosabban dokumentált eset.

III. György brit király (1738-1820) klasszikus példa a társadalmi, a pszichológiai és a biológiai tényezők együtthatására a mentális és a testi egészség kapcsán. A király egészségi állapota szoros összefüggést mutatott a politikai-társadalmi kataklizmákkal (pl. amerikai függetlenségi háború, háború Napóleonnal) és egyéni életeseményeivel (leánya halála), annak ellenére, hogy egyes elképzelések szerint egy olyan örökletes anyagcsere-betegségben szenvedett (porfíria), ami biológiailag önmagában magyarázza pszichózisát. Mások arzénmérgezést véltek felfedezni tünetei mögött. Alig egy évtizeddel az Egyesült Királyság megszületése után pszichózisa annyira elhatalmasodott rajta, hogy helyette egy régens uralkodott, és életének hátralévő részét elzárva töltötte Windsorban.

Nézzünk egy másik, térben és időben távoli példát saját orvosi gyakorlatomból. Mi állt vajon a rendszerváltozáskor felszámolt üzemekből és termelőszövetkezetekből utcára került emberek körében jelentkező járványszerű mentális és testi betegségek hátterében? Sokszor gyötrelmes egyéni sorsuk? Az anyagi ellehetetlenülés, a feleslegesség érzése és a kisközösségek felbomlása? Valamilyen agyi rendellenesség vagy genetikai sérülékenység?

A Dél-Alföldön a rendszerváltozással megszűnő termelőszövetkezetek és gyárak dolgozói tömegesen váltak munkanélkülivé. Nemcsak az anyagi ellehetetlenüléssel, de a támogató kisközösségek felbomlásával, és azzal az akkoriban széles körben propagált narratívával is szembe kellett nézniük, hogy évtizedes munkájuk hiábavaló volt, az államszocializmus hamis illúziója volt mindaz a cél, amiért küzdöttek. Egy felejtésre ítélt, feleslegessé vált nemzedékről van szó, akiknek körében a depresszió, a különböző szorongásos problémák és az alkoholbetegség nagyon gyakorivá vált. Figyelemre méltó módon igen sok páciensnél léptek fel pajzsmirigyproblémák is, amelyek a legismertebb és leggyakoribb mentális zavarokat okozó testi betegségek. A pszichológiai-társadalmi stressz ezeket a biológiai problémákat jelentősen felerősítette; sokszor az évekig lappangó pajzsmirigybetegség a stressz megjelenése után kezdett panaszokat okozni.

Aki a lelki egészséggel foglalkozik, annak jól ismert, kézzelfogható, gyakorlati problémák ezek. A betegségdefiníciók, a bonyolult, körkörös oksági tényezők megállapítása és a kezelés döntési stratégiái mögötti bizonytalanság és vita abból ered, hogy a lelki egészség területén a biológia, a pszichológia és a szociológia eltérő nézőpontjai ütköznek meg, s ezt a csatát erőteljesen befolyásolja a korszellem és a világnézeti különbségek. A legszembeötlőbb torzulások akkor figyelhetőek meg, amikor valamelyik irányvonal uralkodóvá válik, megjelenik a biologizálás, a pszichologizálás vagy a szociologizálás. Illúzió azt gondolni, hogy a mentális zavarok pusztán szociológiai okokkal dogmatikusan magyarázhatóak (ilyen pl. az államszocializmus vagy a vallási dogmatizmusra épülő rendszerek felfogása), ahogy illúzió az is, hogy a lelki gondok valamilyen egyszerű agyi anyagcserezavar következményei.

Ma már azt is figyelembe kell venni, hogy a pszichológiai és a szociológiai módszerek nem pusztán alsóbbrendű „lágy” tudományok: egy-egy pszichológiai vagy szociológiai módszer kialakítása, hatékonysági ellenőrzése és oktatása legalább olyan intenzív kutatás-fejlesztési befektetést igényel, mint a gyógyszerfejlesztés és az agyi képalkotás, nem beszélve a határterületekről (pl. szociális idegtudományok). Így hát – akármennyire is nehéz az út – mentális egészségünk jövője attól függ, hogy ezek a tudományterületek mennyire sikeresen tudnak együttműködni.