I. Bevezetés

A cukorbetegek száma, előfordulási aránya jelenleg meglehetősen magas. A cukorbetegség az európai államokban  - kisebb-nagyobb szórással -  a lakosság 4-5 %-át érinti, az Egyesült Államokban ez a szám jelenleg 7-8 %-ra tehető. Az előfordulási arány egyes esetekben etnikumfüggő, így bizonyos népcsoportokban az előfordulási gyakoriság elérheti az 50 %-ot is (klasszikus példa erre az Egyesült Államokban élő pima indiánok). Hazánkban csak becsült adatok állnak rendelkezésre, de a széles körben elfogadott adatok szerint a hazai teljes lakosság 5-6 %-a szenved ismert módon cukorbetegségben.

Animáció ^|1}| : A cukorbetegség előfordulása

Gond az, hogy a cukorbetegség előfordulási aránya az életkor előrehaladtával növekszik, így a 60-65 év feletti lakosságréteg esetében az átlagos 5-6 % helyett 12-15 %-os előfordulással számolhatunk, ami azt jelenti, hogy a magasabb életkorú felnőttek között minden hatodik-nyolcadik ember cukorbetegségben szenved.

Animáció ^|2}| : A cukorbetegség világméretű terjedése

További problémát jelent, hogy nemcsak a jelenlegi betegszám magas, hanem az elmúlt egy-két évtizedben a betegség előfordulási arányának változása is meglehetősen meredek növekedést mutatott. A WHO (Egészségügyi Világszervezet) általában 5 évenként teszi közzé a világon előforduló betegek számát s a várható növekedés ütemét. Ezen adatok szerint a világon 20-25 év alatt a cukorbetegek száma meg fog duplázódni. A határozott növekedés elsősorban a 2-es típusú diabéteszre jellemző, a magyarázat pedig az elhízás világméretű terjedésével áll összefüggésben. A növekedés üteme elsősorban a fejlődő országokban (India, Kína) drámai.

Az ismert és nyilvántartott cukorbetegek nagy száma mellett komoly aggodalomra ad okot a fel nem ismert betegek számának alakulása is. A napjainkban egyre szélesebb körben megvalósított szűrővizsgálatok általános tapasztalata ugyanis az, hogy minden ismert 2-es típusú diabéteszre egy fel nem ismert (szűrővizsgálattal felderített) diabétesz-eset esik.

Animáció ^|3}| : A szűrővizsgálattal felismert betegek jelentősége

Napjaink jellegzetes gondja, hogy a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának időpontja egyre fiatalabb életkor felé tolódik el, s ma már nem számít ritkaságnak a serdülőkorban diagnosztizált "felnőttkori" diabétesz. Jellemző, hogy ezzel a kérdéssel már a bulvárlapok is foglalkoznak.

A cukorbetegség (elsősorban a 2-es típusú) világméretű terjedésének hátterében az elhízás rohamos térhódítása áll, ami egyértelműen a helytelen táplálkozással és a mozgásszegény életmóddal áll szoros összefüggésben.

Animáció ^|4}| : A cukorbetegség és az elhízás alakulása

Végezetül tekintettel kell lenni a diabéteszt megelőző, a vércukorértékeket tekintve enyhébb, de a szív- és érrendszeri megbetegedések vonatkozásában a cukorbetegséggel azonos mértékű kockázatnövelő hatással rendelkező állapot (csökkent glukóztolerancia) gyakori előfordulására is.

Az érintett egyének számára a legnagyobb gondot az jelenti, hogy az orvostudomány mai állása szerint a cukorbetegség egy életre szóló megbetegedést jelent. A terápiás lehetőségek ugyan egyre fejlődnek, de azok csak egyre tökéletesebb betegellátást biztosítanak, a betegség felszámolását azonban nem teszik lehetővé.

II. Mi a cukorbetegség lényege? Mikor állapítható meg a cukorbaj?

A betegség hivatalos neve, a diabetes mellitus - vagy az egyre inkább elterjedt magyar helyesírás szerint: diabétesz mellitusz - szószerinti fordításban édes (mellitus), bő vizelést (diabinein = túlcsordulás) jelent. Ez arra a tünetre utal, hogy a vizeletben cukor jelenhet meg. A diabétesz mellitusz diagnózisának kritériumait 1999-ben tette közzé az Egészségügyi Világszervezet (WHO), Magyarországon is ezt az ajánlást követjük. A cukorbetegség csak látszólag egységes kórkép, a számos típus besorolása, rendszerezése a szakemberek feladata. A mindennapi életben a két alapvető típus, az ún. 1-es típusú diabétesz és a 2-es típusú diabétesz előfordulására kell elsősorban számítani. Fontos körülmény, hogy a cukorbeteg-populáción belül a döntő többséget (a betegek kb. 90 %-át) a 2-es típusú diabéteszben szenvedők alkotják.

A diabétesz mellitusz kórisméjét általában a klinikai tünetek keltette gyanú, máskor szűrővizsgálat keretén belül végzett vércukor-meghatározás eredménye alapján állapítják meg.

Klinikai tünetek

A cukorbetegség klasszikus klinikai tünete a vizelet mennyiségének megnövekedése (polyuria), az állandó szomjúságérzet miatti fokozott folyadékfelvétel (polydipsia) és az egyéb okkal nem magyarázható fogyás. A beteg panaszkodhat fáradtságra, az étvágytalanság mellett hányingerre, hányásra; ez utóbbiak azonban már a betegség előrehaladottabb formájának, a ketózis megjelenésének tünetei lehetnek. Gyakori a szeméremtest-táji viszketegség megjelenése. Olykor visszatérő, nehezen gyógyuló fertőzések hívják fel a figyelmet a cukorbajra. Súlyos, elhanyagolt esetben tudatzavar, eszméletvesztés, kóma alakulhat ki, ami kezelés nélkül akár halálhoz is vezethet. Az előzőekben említett klasszikus tünetek 1-es típusú diabéteszben általában néhány nap alatt kialakulnak, s a panaszok elviszik a beteget az orvoshoz. Ezzel éles ellentétben a 2-es típusú diabétesz kórfejlődése gyakran tünetszegény, olykor tünetmentes is lehet, s ez esetben szűrővizsgálat vagy más okból végzett orvosi vizsgálat deríti fel a már zajló cukorbetegséget.

A diabétesz mellitusz diagnózisa

A diagnózist a vércukor-meghatározás biztosítja. Jelentősége van az éhgyomri és a glukózzal történt terhelés utáni 2 órás vércukorértéknek.

Élettani körülmények között az éhgyomri vércukorszint  6,0 mmol/l (újabb, még teljes körben nem elfogadott ajánlás szerint  5,5 mmol/l) és a terhelés utáni 2 órás érték < 7,8 mmol/l.

Cukorbetegség esetén az éhgyomri vércukor értéke ismételten mérve >= 7,0 mmol/l, illetve a 2 órás vércukorérték >= 11,1 mmol/l.

Jelentősége van a köztes állapotoknak is (éhomi vércukor 6,1 - 6,9 mmol/l), illetve 2 órás érték 7,8 - 11,0 mmol/l), ilyen esetben a glukózintolerancia enyhébb, a diabéteszt általában megelőző stádiumai (emelkedett éhomi vércukor, csökkent glukóztolerancia) állapíthatók meg.

III. A diabétesz két alapvető típusa

1-es típusú diabétesz

2-es típusú diabétesz

A cukorbetegség leggyakoribb formája, amelyet az inzulinelválasztás és az inzulinhatás károsodása jellemez, ezek közül az egyik kórtani folyamat az adott egyénben, adott betegségszakaszban meghatározó lehet. Más szóval: a szervezetben inzulinrezisztencia alakult ki, de kisebb-nagyobb mértékben csökken a hasnyálmirigy inzulinelválasztása is. Ezt a diabétesztípust nem inzulindependens (nem inzulinfüggő) cukorbetegségnek nevezték régebben, utalva arra, hogy e betegek életben maradásához kívülről bevitt inzulinra nincs szükség. Típusos esetben klasszikus tünetek nélkül, elhízáshoz társulóan, felnőtt- vagy időskorban, általában 35 év felett jelenik meg.

Animáció ^|5}| : A 2-es típusú cukorbetegség kórtana

IV. A cukorbetegség öröklődése

Régi keletű megfigyelés, hogy a cukorbetegség gyakran egy család több tagját, olykor több generációját érinti, s ez a tény már régen felvetette az öröklődés szerepét a diabétesz mellitusz kialakulásában. Néhány viszonylag ritka diabéteszforma esetében az orvostudomány már ismeri a genetikai hibát.

A betegek nagy számát kitevő 2-es típusú diabétesz genetikai háttere azonban még mindig nincs felderítve. Az öröklődés minden bizonnyal bonyolult és poligén-determináltságú. Több kandidáns gént vizsgáltak, de a végső magyarázat még hiányzik. Nehezíti a helyzetet, hogy e diabétesztípusra a perifériás inzulinrezisztencia, a béta-sejtek csökkent glukózérzékenysége, a csökkent inzulinszekréció, a máj fokozott glukóztermelése és a fokozott lipolízis jellemző, s a genetikai hiba vagy hibák bármely tényező hátterében állhatnak, s azok változatos kombinációi is feltételezhetőek. A helyzetet jellemzi, hogy a 2-es típusú diabétesz öröklődésmenetének, genetikai hátterének felderítését a "genetikusok rémálma" elnevezéssel szokták illetni.

Ugyanakkor itt kell megjegyezni, hogy a 2-es típusú diabétesz kórfejlődésében a környezeti tényezőknek (döntően a helytelen táplálkozással és mozgásszegény életmóddal összefüggő elhízásnak) alapvető szerepe van. Tehát ha valaki e diabétesz iránti hajlammal születik (ez az európai népesség közel 20 %-ánál fellelhető), csak akkor lesz cukorbeteg, ha keveset mozog, túl sokat eszik, meghízik vagy legalábbis jelentősen felszaporodik a zsírszövetmennyisége.

V. A cukorbetegség idült szövődményei

Napjainkban a cukorbetegek ellátásának egyik hangsúlyos területét az idült szövődmények megelőzése, kezelése jelenti. Évtizedekkel ezelőtt ez a kérdés nem állt előtérben, hiszen a betegek várható élettartama nem volt hosszú. Mára az életkor kitolódott, a cukorbetegség jól kezelhetővé vált, s a hosszú évekre, olykor évtizedekre elnyúló kórtörténet során lehetőség van idült szövődmények kialakulására. A szövődményeket kisér- és nagyér-szövődményekre (microangiopathia diabetica és macroangiopathia diabetica - diabéteszes mikro- és makroangiopátia) szokás felosztani, amelyek között a kisér-szövődmények diabétesz-specifikus következményeknek, azaz a cukorbetegségre kizárólagosan jellemző szövődményeknek minősülnek. A nagyér-szövődmények klinikai megjelenési formái azonosak azzal, amit általános érelmeszesedés (atherosclerosis) jelenléte esetén lehet megfigyelni.

A kisér-szövődmények a szemet (retinopathia diabetica - diabéteszes retinopátia), a vesét (nephropathia diabetica - diabéteszes nefropátia) és az idegrendszert (neuropathia diabetica - diabéteszes neuropátia) érinthetik.

Általánosságban meg kell jegyezni, hogy a szövődmények kialakulása nem törvényszerű, csak a betegek egy részét érintik, elsősorban hosszú betegségtartam és tartósan rossz anyagcsere-helyzet esetén.

Diabéteszes retinopátia (a cukorbetegség szemészeti szövődménye)

Animáció ^|6}| : A cukorbetegség szemészeti szövődménye

A diabéteszes retinopátia látásromlással, szerencsétlen esetben pedig teljes látásvesztéssel fenyegeti az érintett beteget. A diabéteszes retinopátia kialakulásának patomechanizmusa összetett, a részleteket még ma sem ismerjük pontosan. A kórfejlődésben elsősorban a tartósan magas vércukor következményei kapnak szerepet.

E szövődmény felismerését gyakorlott szemész szakorvos által végzett szemészeti szakvizsgálat, alapesetben tágított pupilla melletti szemfenékvizsgálat biztosítja.

A diabéteszes retinopátia kórlefolyásában több stádium különíthető el. Az egyik stádiumból a következő stádiumba való átmenet folyamatos. Jellemző, hogy látási panasz a kórfejlődés kezdetén szinte nincs, míg a kórlefolyás végén gyakorlatilag teljes látásvesztés alakulhat ki.

Enyhe, ún. háttér-retinopátia esetén kisebb-nagyobb pontszerű vérzések lehetnek jelen. Súlyos, ún. preproliferatív retinopátia esetén a szemfenéki kép tovább romlik, kitágult kapillárisok, telt, pangásos vénák észlelhetők. Proliferatív retinopátia esetén jellemző az érújdonképződés, a preretinális vérzések, a zsugorodó kötőszöveti sejtszaporulatok megjelenése, amely retinaleváláshoz vezethet. Üvegtesti bevérzés, végül másodlagos glaukóma (zöldhályog) alakulhat ki. A betegnek panaszai vannak: fokozódó látásromlás, gomolygó homályok, foltos látás jelentkezhet. Végül a látásromlás igen kifejezett lehet, nem ritka, hogy csak a fénylátás marad meg. Szerencsétlen esetben a beteg gyakorlatilag elveszti látását.

A diabéteszes retinopátia megelőzése terén a tartósan jó anyagcsere-egyensúly biztosítása bír alapvető jelentőséggel. A tényleges kezelési lehetőség a szemész szakorvos kollégák kezében van. Több tanulmány egyértelműen igazolta, hogy a lézerterápia a diabéteszes retinopátia hatékony kezelési módját jelenti. A lézerkezelés tulajdonképpen roncsoló jellegű, a vérkeringésből a károsodott perifériás terület kiiktatását jelentő beavatkozás, amit annak érdekében végzünk, hogy az éleslátás területének vérellátása s így a látás megtartása minél tovább biztosítható legyen.

Diabéteszes nefropátia (a cukorbetegség veseszövődménye)

Animáció ^|7}| : A cukorbetegség veseszövődménye

A cukorbetegség veseszövődményének jellegzetessége, hogy lassan, évek alatt, lappangva, panaszok okozása nélkül fejlődik, de végállapotként veseelégtelenségbe torkollhat, amikor is a beteg életbemaradását csak művesekezelés biztosíthatja. Korai felismerését vizeletvizsgálat, az ún. microalbuminuria meghatározása biztosíthatja. Előrehaladott esetben a veseműködés fokozatosan romlik, magas vérnyomás jelenik meg, a vizeletben a fehérjeürítés egyre markánsabb lesz. A megbetegedés helyszíne a vese glomerulusa (alapvető kicsiny működési egysége), ahol az élettani struktúrák fokozatosan tönkremennek, s a glomerulus funkcióját elveszti. A szövődmény megelőzésében, kezelésében a tartósan jó anyagcserehelyzet biztosítása és a növekedett vérnyomás elleni gyógyszeres kezelés bír alapvető jelentőséggel.

Diabéteszes neuropátia (a cukorbetegség idegrendszeri szövődménye)

Az idegrendszeri szövődmény jellegzetesen az alsó végtagokon okoz panaszt: zsibbadás, fonákérzés, fájdalom, olykor azonban teljes érzéskiesés is jelentkezhet. Előrehaladott esetben a talpakon fekély támadhat, a bőr folytonossághiánya viszont fertőzés kialakulására teremthet alapot. Végül kisebb-nagyobb csonkoló jellegű műtét szükségessége fenyegeti a beteget. A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (International Diabétesz Federation) által kezdeményezett Diabétesz Világnap 2005. évi programja épp ennek a szövődménynek a fontosságára hívta fel a figyelmet.

Diabéteszes makroangiopátia (nagyér-szövődmény)

VI. A cukorbetegség kezelési lehetőségei

A kezelés sikere több pilléren nyugszik. Minden betegnek követni kell az ún. életmód-terápia előírásait, ami étrendi előírások megtartását és a fizikai aktivitás (mozgás, sportolás) rendszeres folytatását jelent. A terápia ezen része nem mellőzhető sem inzulin, sem szájon keresztül szedhető készítmények (orális antidiabetikumok) alkalmazása esetén. E kezelési módnak különös jelentősége van a testsúlyfelesleggel rendelkező cukorbetegek esetén, akiknél testsúlycsökkentést kell megcélozni.

Inzulin

Inzulinnal kell kezelni valamennyi 1-es típusú cukorbeteget, s inzulinkezelésre szorul a jobb anyagcserehelyzet elérése érdekében a 2-es típusú cukorbetegek kb. 30 %-a.

Az inzulint 1921-ben fedezték fel, az orvostörténelem feljegyezte a felfedezők nevét (Banting, Best, Macleod, Collip), akik közül Banting és Macleod a felfedezésért 1923-ban Nobel-díjat kapott. Az orvostörténelem megörökítette az első sikeresen kezelt kutyának a nevét (Majorie) és az elsőként kezelt 14 éves cukorbeteg gyermek nevét is (Leonard Thompson, aki 1922. január 11-én kapott először a világon inzulint), s fényképek állnak rendelkezésre annak bizonyítására, hogy a gyermekkori diabétesz kórlefolyásában milyen drámai fordulatot hozott az inzulinkezelés.

Az inzulin 85 évre terjedő klinikai alkalmazása hatalmas fejlődési ívet futott be. Ma már csak humán inzulint használunk (évtizedeken keresztül állati eredetű, leginkább sertések hasnyálmirigyéből kivont inzulin állt rendelkezésre), néhány éve megjelentek az ún. inzulinanalógok, amelyek a betegek életvitelét tovább könnyítik. Az adagoló eszközök (penek) sokat fejlődtek, bizonyos betegek számára ún. pumpakezelés áll rendelkezésre, amely szintén hatalmasat fejlődött az elmúlt évek során. Mindezek ellenére az inzulint kicsiny tűvel a bőr alatti zsírszövetbe kell bejuttatni, s ezért érthető, hogy ennek kiküszöbölésére igen intenzív kutatás zajlik világszerte. Az alternatív inzulinadagolási módok első változata, az ún. inhalációs inzulin rövidesen bejegyzett kezelési mód lesz feltehetően hazánkban is.

Animáció ^|8}| : Inhalációs inzulin

Orális antidiabetikumok (szájon keresztül szedhető gyógyszerek)

Orális antidiabetikummal a 2-es típusú cukorbetegek kezelhetők. Az elmúlt években egyre több hatástani csoportot képviselő gyógyszerek állnak a betegek rendelkezésére. Egyes készítmények a hasnyálmirigy inzulinelválasztását serkentik, mások az inzulinrezisztencia csökkentésével hatnak. További gyógyszerek a glukóz bélből történő felszívódását lassítják. Az egyes készítmények közötti választás orvosi feladat, a döntésnél a beteg életkorát, testalkatát és esetleges társuló betegségeit kell mérlegre tenni.

A 2-es típusú diabétesz kórlefolyása során egy gyógyszerrel általában nem lehet megfelelő anyagcserehelyzetet elérni, ilyenkor a beteget az orális antidiabetikumok kombinációjával lehet kezelni. A kezelés éveken keresztül sikeres lehet, de végül - a 2-es típusú diabétesz előrehaladó kórlefolyása folytán - az orális antidiabetikumok hatástalanná válhatnak, s ilyenkor e betegek is inzulinkezelésre szorulnak.

Értelemszerűen a cukorbetegség idült természetéből adódóan a kezelés eredményéről (sikeréről vagy kudarcáról) csak időszakos ellenőrzés kapcsán győződhetünk meg. Alapesetben helyes, ha a beteg a kezelőorvosát egy évben kb. négyszer felkeresi, s laboratóriumi vér- és vizeletvizsgálattal ellenőrzik állapotát. Az ellenőrzéshez hozzátartozik a vérnyomás mérése, a láb állapotának időszakos megtekintése és az időszakos szemészeti szakvizsgálat is.

Napjainkban a betegek rendelkezésére áll a vércukor-önellenőrzés lehetősége. Az ujjbegyszúrással nyert minimális vérmintát egy kicsiny készülék néhány másodpercen belül analizálja, s kijelzi az aktuális vércukor értékét. Ennek ismerete sokban segíti a betegek, elsősorban az inzulint kapó cukorbetegek kezelését, amit - bizonyos korlátok között -  a beteg saját maga is módosíthat.

Videó ^|9}| : Vércukor-önellenőrzés

VII. A cukorbetegség megelőzésének lehetősége

A prevenció kérdését érintve külön kell tárgyalni az 1-es és a 2-es típusú diabéteszt.

1-es típusú diabéteszben a megelőzés elvi alapját az adja, hogy fogékony egyénekben (általában 1-es típusú diabéteszben szenvedők első fokú hozzátartozóiban) az autoantitestek jelenléte, illetve az inzulinelválasztás egészen korai zavara panaszmentes állapotban, ténylegesen a diabétesz preklinikai stádiumában kimutathatók. Az éppen induló betegség tehát előállapotában felismerhető, a kérdés az, hogy ebben a stádiumban áll-e rendelkezésünkre olyan módszer, amely megakadályozná a folyamat kiteljesedését, a béta-sejtek teljes pusztulását, azaz a cukorbetegség kialakulását. Sajnos a széles körű kutatás ellenére az 1-es típusú diabétesz étrendi vagy gyógyszeres megelőzése napjainkban nem tekinthető realitásnak. Abból a tényből kiindulva, hogy az 1-es típusú diabétesz az esetek kétharmadában olyan családban lép fel, ahol a cukorbetegség ismeretlen volt, az következik, hogy szélesebb körben a közeljövőben nagyon keveset remélhetünk a megelőzés terén.

2-es típusú diabéteszben a helyzet biztatóbb. A cukorbetegség iránti hajlam ugyanolyan gyakorisággal fordult elő a magyar népességben 50 évvel ezelőtt, mint ma, és akkor mégis csupán hatvanad annyi cukorbeteg volt az országban. Így a hajlam mellé feltétlenül szükséges, sőt a betegség kibontakozása szempontjából döntő jelentőségű a már ismert külső tényezők sorozata. Ebből következik, hogy ha valaki mindent megtesz annak érdekében, hogy a mai életforma káros hatásait kiküszöbölje, akkor egyúttal mindent megtett a cukorbetegség megelőzéséért is. Mi hát a teendő?

Az első és a legfontosabb: az elhízás megelőzése. A megelőzés a csecsemő- és kisgyermekkorban kezdődik, sőt ha igazán az elején akarjuk kezdeni, akkor a magzati élet optimális feltételeinek a biztosításával is foglalkoznunk kell. Ugyanis alapvetően fontos, hogy a gyermeket váró anyák mindent megtegyenek annak érdekében, hogy kilenc hónapra, normális fejlettségű újszülöttnek adjanak életet.

A következő nagyon fontos dolog a gyermek egészséges életmódra nevelése és egészséges táplálása. Az egészséges életmód egyik alapja a minél több mozgás, ez egyben minden kisgyermek természetes törekvése is. Rendkívül fontos, hogy a későbbiekben ez a mozgásigény fennmaradjon, kielégítést nyerjen, és a rendszeres mozgás, fizikai aktivitás a gyermek és ifjú életformájává váljon.

Végül a harmadik lehetőség az elhízással társult, frissen felfedezett cukorbetegség esetén - ha súlyfelesleggel rendelkező egyénnél fedezik fel a cukorbetegséget - az azonnal elkezdett fogyókúra. Elsősorban a testsúlyfelesleggel rendelkező, a diabéteszt megelőző csökkent glukóztolerancia stádiumában szenvedő egyének esetében igazolták azt, hogy következetesen véghezvitt életmód-terápiával (étkezési előírások betartásával, fokozott fizikai aktivitással elért testsúlycsökkenés eredményeképpen) a diabétesz kialakulásának kockázata érdemben visszaszorítható. Vannak adatok a gyógyszeres prevenció sikeréről is, de ennek eredményessége egyelőre elmarad az életmód-terápiával elérhető eredményektől.