I. Bevezetés

A gyermekgyógyászat az orvostudomány késői gyermeke. Csak a 19. század második felében jelent meg önálló szakterületként általánosan. A gyermekbetegségekről azonban - különösen azok ragályos formáiról - sokszor találunk említést korábban is, s már az ókori orvosi leírásokban találkozunk ma is használatos fogalmakkal (pl. Királyok Könyve). Sőt az első ismert gyermekbetegségekkel foglalkozó könyvet a perzsa Razes írta a 9. században.

A gyermekgyógyászat története évszázadokon keresztül visszatükrözte a társadalom gyermekkel való kapcsolatát. A gyermek a régi időkben - a magas születésszám és a magas halálozás miatt - egészen felnőtt koráig a társadalom csökkent értékű tagja volt. Különösen így volt ez a beteg gyermekekkel: a beteg vagy nem életképesnek gondolt újszülöttet egyes társadalmakban el is pusztították - gondoljunk csak az ókori görög Taigetoszra.

 A középkori városi kultúrában - az általános gazdasági fellendüléssel párhuzamosan - ébredt fel először a társadalom felelősségérzete az elhagyott gyermekek iránt. Nem véletlen, hogy a reneszánsz egyik bölcsőjében, Firenzében jött létre az első ismert lelencház, az Ospedale delli Innocenti (1. ábra). A lelencélet a forgóládával kezdődött: a gyermeket betették a kapu melletti forgóládába, meghúzták a csengőt, az ügyeletes apáca pedig megfordította a ládát - vagyis az anonimitás teljes biztosításával hagyták hátra a nem kívánt gyermeket. (Elgondolkoztató, hogy a jelenkori társadalom is ugyanezt a módszert használja: a szülészeti újszülött osztályok kapujában inkubátor áll). A középkori lelencházakban a zsúfoltság, a higiéné hiánya borzalmas járványokat eredményezett, melyek halálozási aránya még a 19. században is 30-90%-os volt.
 Az első, beteg gyermekekkel foglalkozó intézmény csak az ipari forradalom időszakában született meg. Napóleon 1802-ben alapította meg a világ első gyermekkórházát Párizsban. A példát az évek során sokhelyütt követték: Pesten 1839-ben Schöpf-Merei Ágoston létrehozta hazánk első (a világ negyedik) gyermekkórházát "Pesti Szegény Gyermekkórház" néven (2. ábra). A kórház jogutódja ma is működik, ez a Bókay utcai gyermekklinika.

 A 19. század második fele az orvostudományban a nagy felismerések kora, s ez együtt járt a gyermekgyógyászat fellendülésével is. Egymás után jelennek meg a betegségek korszerű leírásai, majd a 20. század elejétől kezdve a megelőzés lehetőségeit kezdték kutatni. Ekkor kezdődtek el a rutinszerű védőoltások, melyek hatására a gyermekhalandóság töredékére csökkent (3. ábra).

A 20 század végére elterjedt profilaktikus szemlélet, a gyermek felértékelődése (ami összefügg az alacsony születési aránnyal) és nem utolsósorban a technika fejlődése miatt mára már a magzat esetleges betegségeiről is tudunk tájékozódni, sőt egyes elváltozásokat akár a méhen belül is gyógyítani tudunk.

A gyermekgyógyászat fejlődése tehát a gyógyítással (curatio) kezdődött, s eljutott a megelőzéshez (preventio). Napjainkban a preventio részben új tartalommal gazdagodott: nemcsak a heveny betegségek megelőzése a cél, hanem az, hogy egészséges életmóddal a felnőttkori, idült betegségeket is megelőzzük. Az utóbbi idők felismerései szerint ez a fajta megelőzés akkor sikeres, ha minél előbb kerül rá sor: már gyermekkorban, sőt akár már csecsemőkorban is. Ezért a gyermekgyógyászat nemcsak a gyermekek egészségéért, de a felnövekvő generáció idősebb kori egészségi állapotáért is felelős. Az előadás során a gyermekgyógyászat ilyen irányú új távlatairól lesz szó.

Minden szülőt izgat a kérdés: vajon megjósolhatók-e az egyén esetében a jövőben fellépő betegségek? Képes-e a gyermekorvos megmondani, hogy milyen rizikót hordoz egyes betegségekre nézve a kisgyermek?

 A civilizáció fejlődésével olyan betegségek halmozott előfordulása következett be, amelyek kiváltásában az életmódbeli és étrendi változások, illetve a környezeti ártalmak fontos szerepet játszanak (4. ábra). Ezek közé sorolható a magyar lakosságot érintő leggyakoribb problémák jelentős hányada: a szív- és érrendszeri megbetegedések, a cukorbaj, az allergiás betegségek. Hosszan, nagyon gyakran élethossziglan tartó betegségek ezek, s ezért idült (krónikus) jelzővel látjuk el őket.

Vajon hogyan alakul az egyes betegségek jövőbeni előfordulása? Statisztikai elemzéseken és trendanalíziseken alapuló becslések szerint 2020-ban az emberek nagyobbik hányada krónikus betegségben fog szenvedni. A fejlett világban ez már most is jellemző probléma: az USA 276 millió lakosának nagyjából a fele valamilyen krónikus betegséggel küszködik. A WHO és a Világbank közös tanulmánya szerint 2020-ra a fejlődő világban ugyanolyan méretékű lesz a hosszantartó betegségek előfordulása, mint a fejlett országokban.

 Az utóbbi évtized orvostudományi kutatásai arra derítettek fényt, hogy bizonyos civilizációs betegségek eredete a méhen belüli fejlődés zavaraival függ össze. A méhen belüli zavartalan fejlődést a születési súllyal lehet a legegyszerűbben jellemezni (5. ábra). Mennyi a súlya? Ez a leggyakoribb kérdés a büszke szülőkhöz, ha bejelentik gyermekük születését. A közvélemény és az évezredes laikus tapasztalat szerint a nagy újszülött egészséges. S valóban: a gyermekorvosok jól tudják, hogy a kis születési súly együtt jár a megszületést követően fellépő szövődményekkel. Az elmúlt 20 év kutatásai hívták csak fel azonban a figyelmet arra, hogy az alacsony születési súly nemcsak gyermekkorban, hanem idős korban is összefügghet az egészségi állapottal. Az alacsony születési súly fokozza a magas vérnyomás, a szív- és érrendszeri megbetegedés, illetve a vércukorbetegség későbbi megjelenésének kockázatát. Nézzük, mit tudunk erről!

II. A születési súly és az érbetegségek

Bár az egyes emberi fajok között kismértékű különbözőség mutatkozik, a születési súly átlagosan 3200 g körül mozog. 2500 gramm az alsó határ, amelyet még az élettanilag normálisnak tekintünk. Az ez alatti születési súllyal születetteket alacsony súlyú újszülötteknek nevezzük. Az orvostudomány és a gyermekgyógyászat évszázadokon keresztül a normális születési súlyú gyermekekre összpontosított, mivel ezek az újszülöttek rendelkeztek reális eséllyel a túlélésre. Az elmúlt néhány évtized alatt a születés körüli orvosi ellátás fejlődésének köszönhetően a kissúlyúak életkilátásai is jelentősen megnőttek: az alacsony születési súlyúak, de még az igen kis súlyúak (<1250 gramm) jelentős hányada is tünet- és panaszmentesen éri el a felnőttkort.

Az alacsony születési súly gyakorisága eltérő: a gazdaságilag fejlett országokban 4-5 százalék, a fejlődő országokban akár 15 % is lehet. Hazánk évek óta a középmezőnyben van 8-10 %-os gyakorisággal. Az alacsony születési súly számos okra vezethető vissza. Az okok két nagy csoportra oszthatók: az egyik esetben a méhen belüli elégtelen tápanyag-ellátottság okoz alacsony súlyt (méhen belüli sorvadás), míg a másik csoportba a valódi koraszülöttek tartoznak, akiknek a fejlődése és gyarapodása a biológiai program szerint zajlik, ám valamilyen ok miatt a méhen belül töltött fejlődési idő rövidebb, hamarabb megszületnek (6-8. ábrák).

Már évekkel ezelőtt felmerült az a kérdés, hogy vajon a megzavart méhen belüli fejlődésnek nincsenek-e hosszútávú következményei. Hiszen valódi koraszülés esetében a lerövidült méhen belüli fejlődési program nem teszi lehetővé, hogy optimális szerkezetű és funkciójú szervek fejlődjenek ki, s kérdéses a megváltozott méhen kívüli, "mesterséges" környezet hatása. Az elhúzódó méhen belüli alultápláltság hatására pedig már a magzatban olyan káros folyamatok kezdődhetnek, amelyek később, környezeti hatásokkal párosulva fokozzák a betegség iránti hajlamot.

Azt, hogy az alacsony születési súly fokozza a felnőttkori betegségek kockázatát, elsőként David Barker brit epidemiológus figyelte meg. Nagy-Britannia különböző régióiban jelentősen eltér a szív- és érrendszeri betegségekkel kapcsolatos halálozási arány. Az 1980-as években a szívbetegségek okozta halálozás ott volt a legmagasabb, ahol az 1900-as évek első évtizedeiben magas volt az alacsony születési súllyal összefüggő újszülöttkori halálozás. A vizsgálat idején 60-80 éves emberek esetében Barker és munkatársai igazolták, hogy a 2500 gramm alatti születési súlyúak esetében a szívbetegség okozta halálozás aránya kétszerese volt a normális súllyal született egyénekének.

Az eredményeket először kétkedve fogadták. Felrótták, hogy a vizsgálat mintaszáma nem volt elég nagy, pontatlan volt a méhen belüli fejlődési elmaradás jellemzése, s számos egyéb rizikótényező (szociális, gazdasági körülmények, környezeti tényezők) figyelmen kívül hagyása eredményezte az összefüggést. A 90-es évek közepétől azonban világszerte számos, jól megtervezett vizsgálatot végeztek. E tanulmányok jól dokumentálták, hogy fordított összefüggés áll fenn a születési súly és a koronáriabetegség felnőttkori kockázata között: a legnagyobb születési súlyúak kockázata körülbelül a felére csökken a legkisebb születési súlyú egyénekéhez viszonyítva.

A tudományos világ mára elfogadja a Barker-hipotézist. Mi lehet azonban a magyarázata a születési súly és a szívbetegség közötti összefüggésnek? A magyarázat keresése során számos tényező jelentősége felvetődött.

1. A születési súly és a vérnyomás kapcsolata

 Korunk egyik népbetegsége a kórosan magas vérnyomás, ami másodlagosan súlyos érelváltozások - így szívbetegség - kialakulásához vezet. Ezért érdekes a születési súllyal való összefüggés vizsgálata. Huxley, aki 2000-ben több mint 440 ezer ember adatait tartalmazó 80 tudományos cikk elemzését végezte el, megállapította, hogy igen szoros az összefüggés a születési súly és a felnőttkori szisztolés vérnyomás között - azaz, minél alacsonyabb valakinek a születési súlya, annál magasabb a vérnyomása felnőttkorban (9. ábra).Az összefüggés az életkor előrehaladtával egyre szorosabbá válik.

Képletesen kifejezve az össefüggést azt mondhatjuk, hogy a születési súly 1 kg-os különbsége átlagosan 3.5 Hgmm különbséget okoz a szisztolés vérnyomásban. E látszólag csekély eltérés azonban biológiailag rendkívül fontos, hiszen köztudott, hogy a szisztolés vérnyomás 10 Hgmm-es csökkentése a magasvérnyomás-betegséghez kapcsolódó halálozás 30 %-os esését eredményezi.

Saját vizsgálataink során mi is arra kerestünk választ, hogy magukat egészségesnek tudó, fiatal, 20 éves felnőttekben van-e kimutatható vérnyomás-szabályozási eltérés? Férfiakban szoros, fordított arányú összefüggést állapítottunk meg, nőkben viszont nem. Ez azt jelzi, hogy már fiatal felnőttkorban is kimutathatók vérnyomáseltérések.

 A vérnyomás-szabályozás zavara tehát kimutathatóan kötődik az alacsony születési súlyhoz. A mechanizmus összetett és részleteiben nem teljesen ismert. Szerepet játszhatnak benne örökletes tényezők (pozitív kapcsolat az anya terhesség alatt és után mért vérnyomása és a gyermek vérnyomása között), a nem (nőknél nem sikerült kimutatni az összefüggést), a táplálkozási szokások (az anya hiányos és nem megfelelő táplálkozása kihat az utód vérnyomására), illetve a magzatnak a méhen belüli "éhezésre" adott reakciói is (10. ábra).

2. A születési súly és a magas vérnyomás kialakulásáért felelős folyamatok

Az eddigi vizsgálatok számos tényezőt tártak fel, amelyek az alacsony születési súllyal járó vérnyomás-emelkedést magyarázhatják. Ezek közül a hormonális elmélet a leginkább elfogadott. Eszerint a magzati életben tartósan kialakuló stresszállapot (pl.: éhezés) átprogramozza a hypothalamus-agyalapi mirigy-mellékvese együttesének működését: sokkal aktívabbá válik. Azaz az alultápláltság miatt a magzatban több stresszhormon - kortizol - fog termelődni. A több kortizol ugyan átmenetileg hasznos a magzat számára, de hosszú távon káros hatásai vannak: csökken a kapilláris érhálózat, kisebb méretű és kevesebb szűrőtestecskét tartalmazó vesék fejlődnek ki stb. A stresszhormon-termelődés azonban, úgy tűnik, a megszületés után sem normalizálódik: az alacsony súllyal született újszülöttek, illetve saját eredményeink szerint a fiatal felnőttek és az idősek kortizolszintje magasabb a normál születési súlyúakénál.

Nemcsak a kortizol, de egy másik mellékvesében termelődő hormon, a DHEAS termelődése is megváltozik az alacsony súllyal. Nőkben magasabb DHEAS szintet mértünk, ami szintén emelheti az érrendszeri zavarok kockázatát.

 A vese fontos és meghatározó szerepet játszik a nátrium és a folyadékterek, s ezáltal a vérnyomás szabályozásában is (11. ábra). Számos hormont termel, amelyek az értónust befolyásolják. Kiderült, hogy az alacsony születési súly a vesefejlődést is zavarhatja: a koraszülöttek veséjében kevesebb a vesetestecske (glomerulus). Újabb mérések szerint a méhen belüli fejlődés során 100 gramm súlynövekedéssel párhuzamosan 80 ezer nephron alakul ki. Ezért az alacsony születési súly valószínűleg sokkal sérülékenyebb vesével jár, így az alacsony születési súlyúak idősebb korukra hajlamosabbak veseműködési zavarokra - ami közvetve szerepet játszhat a magas vérnyomásban (12. ábra).
 A nem kellően fejlett érhálózat is hozzájárulhat az alacsony születési súlyúak magas vérnyomásához. Kis születési súlyú gyermekekben a szem recehártyáján igazolható az érhálózat eltérése: kevesebb az érelágazódás és kisebb a kapillárisok sűrűsége. Mások a végtagok verőereiben találtak csökkent elasztintartalmat. Az elasztin a magzati életben a véráramlás mértékének megfelelően rakódik le és épül be az érfalakban, biztosítva annak megfelelő rugalmasságát. Hiányában az érfalak merevebbek lesznek, ami emeli az érpályában uralkodó nyomást. Funkcionális különbségeket is találtak: az érfalat belülről borító endothel-sejtek károsodása már a prepubertásban kimutatható. Az adatok azt látszanak igazolni, hogy alacsony születési súlyúakban megváltozik az érhálózat, csökken a verőerek rugalmassága, károsodik az ereket bélelő sejtek működése - ezek mind hozzájárulhatnak a magas vérnyomás és az érelmeszesedés kialakulásához.

3. A születési súly és a cukorbetegség kapcsolata

Az 1990-es évek elején végzett kiterjedt vizsgálatok igazolták, hogy az alacsony születési súly nemcsak a koronária betegséggel és a magas vérnyomással, hanem az időskori cukorbetegség előfordulásával is összefüggést mutat. A legkisebb születési súlytól a legnagyobb súllyal születettekig az időskori diabétesz gyakorisága felére csökken. A cukorbetegség az egyik legfontosabb kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek szempontjából.

Animáció: ^|1}| Az alacsony születési súly és a kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata (swf)

III. A táplálkozás mint a civilizációs betegségek forrása

A méhen belüli fejlődés visszamaradásáért általában nem tehető felelőssé az anya étrendje, amennyiben az biztosítja a szükséges energia-bevitelt. Kérdés azonban, hogy az étrend minőségi összetevői hatnak-e a magzati fejlődésre, s ezzel a későbbi funkciókra. Bár ezzel a kérdéssel egyre többen foglalkoznak, ma még nem lehet mindenre pontos válasz adni. Az egyértelmű tény, hogy az anyai étrend megfelelő telítetlen zsírsavtartalma (elsősorban a hosszú szénláncú, többszörösen telítetlen zsírsavak, mint az arachidonsav vagy a doxozahexánsav) kedvező hatású. Ezek a zsírsavak szükségesek ugyanis a sejthártya felépítéséhez. Az arachidonsav és a doxozahexánsav nagy mennyiségben halmozódik fel a magzati élet utolsó harmada során az agyban és a recehártyában az idegsejtek membránjaiban. Vizsgálatok azt is igazolták, hogy a várandós anyák halfogyasztása (a hal tartalmazza a fenti zsírsavakat) kedvezően befolyásolja az idegsejtek fejlődését, sőt számukat is fokozza (bár óva intek mindenkit, hogy ebből az adatból messzemenő következtetéseket vonjon le a későbbi értelmi képességeket illetően).

A halfogyasztás nem csak a várandós asszonyoknak és a magzatnak tesz jót, hanem mindenkinek. Pozitív hatásait az időskori elbutulás és az Alzheimer-kór esetében is kimutatták: a heti minimum egyszeri halfogyasztás idősekben akár harmadával is csökkentheti ezek kockázatát.

Nem vitás, hogy a civilizációs betegségek megelőzésében fontos szerepet kap a helyes étrend. Felnőttekben biztosan így van. De van-e ennek a kérdésnek jelentősége a csecsemőgyógyászatban? A kérdés megválaszolásához a természet adja a választ. Az anyatejtől kell elindulnunk.

1. Az anyatej: a prevenció kulcsa

Szinte minden ősi kultúrában a termékenységet és az anyaságot hatalmas emlőjű, esetleg szoptató nőalakkal ábrázolták (13. ábra). A szoptatás, illetve az anyatej fizikai, szellemi és lelki táplálékként jelenik meg a kultúrtörténet különböző korszakaiban. A Romulust és Remust tápláló anyafarkas (14. ábra) azt az asszonyt jelképezi, aki a legszokatlanabb helyzetekben is hallgat ösztöneire. Az ikrek azért maradhattak életben minden mostoha körülmény ellenére, mert a legősibb, igazán éltető táplálékot kapták. A későbbi korok legendáiban sokszor visszatérő motívum, hogy magas erkölcsiségű nők irgalmasságuk és biztatásuk kifejezéseként saját tejükből adnak a gyámolításra szorulóknak.

Néhány festményen azt láthatjuk, hogy tej ömlik könyvre, hangszerre - a művészi ihlet szimbólumaként (16. ábra). A népköltészetben is találunk utalást a tej varázserejére. Előfordul, hogy a mese főhősét megszoptatja az édesanyja. Ilyenkor általában arról van szó, hogy az illetőt ki kell gyógyítani a halálos betegségéből, vagy nagyon nagy bajban van, esetleg különös képességek kellenek a leküzdhetetlen feladathoz. Minden nép mesekincsében fellelhető az a történet, amelyben az útra kelő fiút édesanyja feltarisznyázza, s a pogácsát vagy cipót saját tejével süti meg. Az anya önmagát adja útravalóul, s ez a védelem átsegíti a fiút minden bajon. A magyar népköltészet ismert sora szerint: "Édesanyám édes teje, keserű a más kenyere". Vagy idézhetjük Szent Ágostont, aki így ír: "Az emberi anyatej édes vigasza fogadott".
 Évezredeken keresztül az a meggyőződés szűrődött le az egymástól teljesen különböző kultúrákban, hogy a természet az anyatejjel csodálatos módon gondoskodik a magatehetetlen újszülöttekről. Igazolható-e ez a csoda a 21. század tudományos vizsgálataival? Vegyünk sorra néhány adatot.

2. Milyen betegségek megelőzésében jótékony hatású a szoptatás?

Az anyatejes táplálás kedvezően befolyásolja az értelmi képesség fejlődését. Számos vizsgálat igazolta, hogy a szoptatott gyermekek szellemi fejlődése, tanulási készsége, képfelismerő képessége, számolása, olvasása jobb, intelligenciahányadosa magasabb. Ezt az intellektuális előnyt kultúrkörtől függetlenül kimutatták. Az időre születettek mellett koraszülöttek esetében is igazolódott ez az összefüggés. Bár érett újszülöttek esetében az anyatejjel, illetve tápszerrel tápláltak intelligenciahányadosa között a különbség csekély - mindössze 3-4% -, az eltérés minden vizsgálatban kimutatható volt.

 Az anyatej és az értelmi képesség közötti összefüggést többen vitatják, tudniillik ismert az a tény, hogy jobban képzett nők tovább szoptatnak. Ám vannak olyan vizsgálatok, melyek minden társadalmi osztályban ki tudták mutatni az összefüggést. Az anyatej a koraszülöttek számára még fontosabbnak tűnik (17. ábra). Lucas vizsgálatai szerint 8 éves korban az anyatejjel tápláltak IQ-ja több mint 10 ponttal magasabb, mint azoké, akik tápszert kaptak. Ebben valószínűleg az játszik szerepet, hogy a koraszülés esetén az anyatej gazdagabb azokban a telítetlen zsírsavakban, melyek az idegrendszer fejlődéséhez szükségesek.

Az anyatejes táplálás véd az érelmeszesedéssel és a szívkoszorúér-megbetegedéssel szemben. Svéd vizsgálatok megerősítették, hogy akiket 6 hónapig anyatejjel tápláltak, azok vérében a koleszterinszint már 14-17 éves korban alacsonyabb, mint akiket rövid ideig szoptattak vagy tápszert kaptak. Egy brit vizsgálat szerint nemcsak a vérzsírtartalom alacsonyabb, hanem az anyatejjel tápláltak között kisebb a szívinfarktus miatti halálozás is.

Az anyatej védőanyagainak köszönhetően a szoptatott gyermekek sokkal ritkábban kapnak bélfertőzést, légúti megbetegedést vagy húgyúti fertőzést. Amennyiben mégis fellép valamilyen fertőzés, úgy az általában enyhébb lefolyású, s a csecsemő hamarabb átvészeli. Az anyatejes táplálás véd az allergiás megbetegedésekkel szemben is. Kevesebb a légúti allergia, az asztma, ritkább az ételallergia és az ekcéma is. Sok más betegség esetében kimutatható még az anyatej védő hatása: így véd a vashiányos vérszegénység, a cukorbetegség, a gyulladásos bélbetegség, a lisztérzékenység és a kövérség kialakulásával szemben.

 Az anyatej kövérség elleni védő hatása azért alapvető jelentőségű, mert a civilizációs betegségek kialakulása szempontjából az elhízás kiemelt fontosságú (18. ábra). A kövérség együtt jár a 2. típusú, korábban időskorinak hívott cukorbetegséggel, a magas vérnyomással és a hiperkoleszterinémiával. Ha a testtömeg-index (BMI) eléri vagy meghaladja a 30 kg/m² értéket, akkor a diabétesz prevalencia 10-20-szorosára növekszik. Az összefüggés fordítva is igaz: a 2. típusú diabéteszes betegek 90 %-a kövér. Tíz kg-os testtömeg-csökkenés 1%-os HBA1c csökkenéssel jár együtt, míg 5 kg fogyás 12 Hgmm szisztolés vérnyomásesést, s minden 1 kg-os fogyás 2 mg/dl koleszterincsökkenést eredményez.

 A kövérséget ezért az utóbbi évtizedek egyik legjelentősebb egészségügyi problémájának tekintik. Ráadásul gyakorisága folyamatosan nő:jelenleg az Egyesült Államokban a lakosság 32%-a elhízott, de az elkövetkező évtized során előfordulásának 10%-os növekedésével számolnak (19. ábra). Hasonló tendencia észlelhető a jóléti államokban világszerte, így Magyarországon is.

Az anyatejes táplálás, úgy tűnik, véd az elhízással szemben. Egy 19 vizsgálatot elemző meta-analízis szerint az egy éves korig szoptatott csecsemők 12 hónapos korukban mintegy 650 grammal soványabbak, a 9 hónapos korig anyatejet is kapott csecsemők esetében a különbség 400 gramm.

Az anyatejes táplálás kövérség elleni védőhatását valószínűleg az magyarázza, hogy a természet az anyatejes csecsemők energiaigényét jól szabályozza, s a tápszerekkel kissé több kalóriát juttatunk a szervezetbe. S vajon nem hátrányos-e mindez? A legkevésbé sem. A szoptatott csecsemők semmiféle hátrányt nem szenvednek alacsonyabb súlyuk miatt. Sőt! Feltételezhető, bár egyelőre nem bizonyított, hogy a tápszerek magasabb fehérjetartalma miatt változik meg úgy a tápszerezett csecsemő energiafelhasználása, hogy az a későbbi élete során hajlamosít a kövérség kialakulására.

3. Mitől válik az anyatej "csodaszerré"?

"A táplálkozásnak az élet során soha olyan, a későbbi életet befolyásoló jelentősége nincs, mint az élet első napjaiban." (Lucas A.)

Az, hogy a tej milyen mennyiségben és minőségben tartalmazza az alapvető tápanyagokat - fehérjéket, zsírokat és szénhidrátokat -, fajtól függ. Az ember számára ebből a szempontból az anyatej az ideális (mint ahogy a borjú számára a tehéntej). Az anyatej nemcsak egyszerűen tápanyag és energiaforrás, hanem egyéb igen fontos összetevői is vannak: aktív enzimeket és hormonokat, valamint védőanyagokat is tartalmaz. Az anyatej összetétele nem állandó, a csecsemő szükségleteitől függően változik. Ennek az a célja, hogy az érettségnek leginkább megfelelő, az adaptációt legjobban elősegítő anyagok választódjanak ki a csecsemő számára. A tej összetétele más az érett csecsemőknél, más közvetlenül a születést követően, és más koraszülötteknél. A koraszülöttek számára elválasztott tej sok szempontból különleges: több benne a növekedéshez szükséges fehérje, védőanyag, antioxidáns-vegyület, valamint a fertőzésekkel szemben védő sejt.

 A következőkben a teljesség igénye nélkül megemlítek néhány példát, amelyek rámutatnak az anyatej fontosságára.
Régóta tudjuk, hogy az anyatej védőanyagokat - ún. immunglobulinokat - tartalmaz (20. ábra). Hanson 1961-es felfedezése óta ismert, hogy a női tej legfontosabb immunglobulinja az IgA. Az újszülött bélrendszere megszületéskor steril, a megszületést követően azonban viszonylag gyorsan baktériumok népesítik be. Ezek között vannak hasznosak és károsak. Mivel az újszülöttek bélsejtjein keresztül viszonylag könnyen be tudnak a szervezetbe hatolni, fontos, hogy a kórokozókat a bél üregében megkösse valami. Az IgA legfontosabb feladata, hogy gátolja a kórokozók kötődését a bélfalhoz, illetve, hogy miután a kórokozókhoz kötődött, elindítsa a védekezést ellenük.

Az IgA-t olyan különleges sejtek (plazmasejtek) termelik, amelyek az anya bélrendszeréből és légútjaiból vándorolnak a mell tejmirigyeibe. Ezek a sejtek olyan kórokozókkal szemben termelik a védőanyagot, amelyekkel az anya szervezete régebben már találkozott. A tejjel tehát az immunológiai védekezésre képtelen újszülött készen kapja a segítséget, ráadásul a környezetében (anya) lévő kórokozók ellen hatásos segítséget.

Az immunológiai védekezést erősítik az anyatejben lévő fehérvérsejtek. Ezek száma az előtej milliliterében akár milliós nagyságrendet is elér. Elsősorban olyan falósejtekről van szó, amelyek képesek a baktériumok, gombák elpusztítására. Jelen vannak mellettük a lymphocyták is, amelyek az újszülött immunrendszerének érésében is szerepet játszanak. Fontos, hogy a tejjel a bélrendszerbe került sejtek túlélik a bélrendszer emésztőenzimjeinek aktivitását, és akár 60 óra hosszat is képesek a bélben hatni.

Az anyatejben számos, nem-specifikus védőfaktor található. Ezek egyike a lactoferrin. Ez a fehérje képes arra, hogy baktériumok növekedését meggátolja. Számos baktérium a felszínén hordozza azt a specifikus kötőhelyet (receptort), amelyhez a lactoferrin képes hozzákötődni. A kötődés eredményeképpen a baktériummembrán károsodik. Érdekes, hogy a lactoferrint nem bontja a gyomorsav, sőt ez az anyag az újszülött bélrendszeréből fel is tud szívódni és a béltől távoli szervekben is ki tudja fejteni hatását.

Az anyatejben hormonok és növekedési faktorok is jelen vannak. Viszonylag új megfigyelés, hogy az erythropoetin, a vérképzést serkentő növekedési faktor is megtalálható benne. Az EPO-ról azonban kiderült, hogy nemcsak a vérképzést szabályozza, hanem a bélhámsejteket is erősíti, így megakadályozhatja a vírusok, baktériumok bejutását a bélfalba.

Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy az anyatej a legértékesebb eszköz, ami védi az újszülöttet a fertőzésekkel és az idegen anyagokkal szemben, illetve ami optimális táplálékot jelent az újszülött növekedése és fejlődése számára.

4. A légúti allergia a belekben kezdődik?!

Kevesen tudják, hogy az egyik legnagyobb immunszervünk a bél. Már csecsemőkben és kisdedekben is jelentős a hossza (2,5-3 m), a felszíne pedig 40-50 m² (felnőttben 300-400 m²). Ez a felnőttben teniszpálya nagyságú terület évente 1 tonna idegen anyaggal találkozik, amelyek között sok a szervezet számára idegen antigén. A bélnyálkahártyák mélyedéseiben (kripták) játszódnak le azok az immunológiai folyamatok, amelyek során a szervezet először találkozik egy számára ismeretlen anyaggal. Ennek a folyamatnak az eredményeképpen alakulnak ki azok az immunsejtek, melyek a bélfalból elvándorolva a nyirok- majd a vérkeringésbe kerülnek. Az immunsejtek egy része a bél nyálkahártyájába is visszajut.

Ha az immunsejtek másodszorra találkoznak az antigénnel, vagy megindul ellenük védekező reakció, vagy nem. Ezt számos, ma még csak részben ismert folyamat befolyásolja - úgy tűnik azonban, hogy döntő jelentősége van az immunsejtek típusának (szaknyelven: annak, hogy Th1 vagy Th2 típusú limfocitákról van-e szó). Az immunsejtek típusát pedig alapvetően befolyásolja, hogy kialakulásukkor milyen hatások érték őket. E hatások egyike a bélben lévő baktériumflóra. A bélben az immunrendszer fejlődésének, az orális tolerancia kialakulásának egyik meghatározó ingere és feltétele a normális bakteriális bélflóra, s a baktériumok sejtfalának az összetétele. Ahogy fentebb már utaltunk rá, születéskor az újszülött bélrendszere steril, a szülőcsatorna, az anyai környezet baktériumai azonban hamar ellepik, s a steril gyomor-bélrendszer kolonizálódni kezd. Nagyjából 3-4 hetes korra éri el az egyénre jellemző stabil állapotot. A felnőtt szervezetben normális körülmények között 10¹⁴ baktérium található, ami egy nagyságrenddel nagyobb, mint az emberi sejtek összessége. Az emberi tápcsatornában lévő komplex és sokrétű mikrobiális ökoszisztéma megközelítőleg 4-500 különböző baktériumfajt tartalmaz.

 A bélben normálisan jelenlevő mikrobák általában nem betegítik meg a szervezetünket. Azokat a hasznos baktériumokat, amelyeket táplálék formájában bejuttathatunk a szervezetbe, és ott javítják a bélrendszer mikrobiális egyensúlyát, probiotikumoknak nevezzük. Ezek közül a Lactobacillus és a Bifidobaktérium törzsek a legfontosabbak (21. ábra). Ezek azárt hasznosak, mert akadályozzák a kórokozók szaporodását (pl. elfoglalják előlük a helyet, antibakteriális vegyületeket állítanak elő) és erősítik a szervezet nyálkahártyájában az immunrendszert - arról nem is szólva, hogy vitaminokat is termelnek.
 Jelentős a különbség az anyatejjel, illetve a tápszerrel táplált újszülöttek bélflórája között (22. ábra). Az anyatejjel tápláltak bélflóráját döntően a hasznos Bifidobaktérium teszi ki. Ennek egyik oka, hogy az anyatejben nagy mennyiségben (3-6 g/l) és igen sok -130 - formában vannak jelen oligoszacharidok. Ezek a tejcukor-származékok a vastagbélbe jutva serkentik a jótékony hatású baktériumok szaporodását, megtelepedését, így védenek a kórokozókkal szemben.

Azt, hogy egy fehérvérsejt (limfocita) hogyan fog reagálni egy számára idegen anyagra, meghatározza, hogy milyen típusú közegben nevelkedett. Magzatok esetében ún. Th2 dominancia van jelen, ennek köszönhető, hogy a magzatot, mint az anya számára idegen fehérjét, az anyai szervezet nem veti ki magából. A születés után a Th2 mellett Th1 típusú sejtek is keletkeznek - ezek hatására lép fel a kórokozókkal szembeni védelem.

Rendkívül fontos, hogy a Th2 és Th1 típusú sejtek között egyfajta harmonikus egyensúly alakuljon ki: ha ez nem következik be, allergiás betegségek (Th2 túlsúly) vagy autoimmun kórképek (Th1 túlsúly) léphetnek fel. Az egyensúly létrejöttéhez rendkívül fontos a jótékony bélbaktériumok, így az egészséges bélflóra szerepe - aminek a kialakulását a szoptatás elősegíti.

A fenti elméleti megfontolásokat gyakorlati megfigyelések is alátámasztják. Allergiás gyermekekben kevés a Lactobacillus és a bifidusflóra. Allergiás gyermekekben a felnőttekre jellemző baktérium-alfaj dominál, míg a nem allergiásokban a csecsemőkre jellemző típusú Bifidus-túlsúly észlelhető. S ennek megfelelően alakul az allergiás betegségeket kiváltó cytokinek termelése is. Atópiás gyermekekben sok clostridium baktériumot (káros törzsek) mutattak ki, s kevés volt a Bifidus törzs (s az is a felnőttre jellemző alfaj).

Nemcsak az anyatej hiánya, hanem a betegségek és az antibiotikus kezelés is megváltoztathatja a bélflórát. A nem kellően indokolt, fölöslegesen adott antibiotikum egyik legnagyobb hátránya, hogy kipusztítja a normális Lactobacillus és Bifidobaktérium bélflórát is, és helyette gombák és más típusú baktériumok lepik el a bélfalat. Bár ezek nem feltétlenül okoznak betegséget, az immunológiai egyensúly területén számolni kell káros következményeikkel. Belga gyermekeknél azt mutatták ki (Droste és munkatársa), hogy az első életévben adott antibiotikum egyes allergiás betegségek megjelenésének kockázatát jelentősen fokozta (asztma esetében 1,7, szénanáthánál 2,3, ekcémánál 1,3-szoros volt a kockázat emelkedése). A jelenség allergiára egyébkén hajlamos egyénekben ugyanúgy megfigyelhető volt, mint a nem fogékonyaknál.

Sajnos azt is látnunk kell, hogy a nyugati életforma is nyomot hagy ezen a területen. A hasonló geográfiai körülmények között élő svéd és észt gyermekek bélflórája alapvetően különbözik: az észt gyermekeknél a Lactobacillus, a svédekben a Clostridium dominál. A tanulmány azt is megállapítja, hogy a mai észt minta megegyezik az évtizedek előtti nyugat-európaival.

IV. A higiéné-hipotézis

Az elmúlt évtizedek alatt a nyugati típusú életmód kifejlődésével párhuzamosan nőtt a légúti allergiás betegek száma. Fleming a szénanátha elterjedését az iparosodást követő forradalmi járványnak tekinti. 2002-ben az EU illetékesei szerint "az allergia népbetegség", s minden 5. ember élete folyamán valamilyen allergiás betegségben szenved. Hiba volna azt gondolni, hogy e "járvány" kizárólag környezeti ártalom következménye, hiszen ismert az örökletes tényezők jelentősége is. A légúti allergiás megbetegedések robbanásszerű növekedése a civilizált világban az utóbbi évtizedek során azonban paradox módon összefügghet azzal, hogy környezetünkben jelentősen javultak a higiénés viszonyok, antibiotikumokat és védőoltásokat alkalmazunk stb. Vagyis a nyugati civilizáció áthangolja a korai csecsemőkori immunrendszer fejlődését s ez az áthangolt immunrendszer kedvez az allergiás betegségek kialakulásának.
Animáció: ^|2}| A tisztaság FÉL egészség (swf)

A higiéné-hipotézis szerint a mikrobákat nem tekinthetjük kizárólag szervezetünk ellenségeinek, hanem még a mérsékelten patogének is szükségesek az immunrendszer normális fejlődéséhez. Az immunrendszer születés utáni érése hónapokat, éveket vesz igénybe. Tulajdonképpen aktív tanulási folyamat, amelynek során az immunrendszernek szüksége van rá, hogy kapcsolatba kerüljön azokkal a környezeti, illetve mikrobiális antigénekkel, amelyekre a későbbiek során tökéletes választ kell produkálnia. A baktériumok ebből a szempontból tekinthetők természetes adjuvánsnak.

A baktériumfal lipopoliszacharid-komponense a másik jelentős tényező a Th1 jellegű immunválasz kialakulásában.
Animáció: ^|3}| Az immunrendszer érése ideális esetben (swf)
Mindezek alapján mondjuk, hogy bizonyos mértékű infekcióra, helyesebben a mikrobákat felépítő anyagokra van szüksége a fejlődő szervezetnek, hogy immunrendszerében kialakuljon a Th1 / Th2 egyensúly a magzati élet Th2 túlsúlyával szemben. Ennek elmaradása, vagyis a Th2 aktivitás fennmaradása biztosan kedvez az allergiás betegségek kialakulásának. Újból megemlítem, hogy a korábban tárgyalt, az anyatejes táplálás eredményeképpen a bélben elszaporodó tejsav-baktériumok (lactobacillus és bifidobaktérium fajok) állandó mikrobiális ingert jelentenek a bél immunrendszerének anélkül, hogy bármilyen toxikus hatással bírnának.

Ennek az elméletnek a gyakorlati érvényesülését néhány vizsgálattal szemléltethetjük. Az elmúlt néhány évben számos epidemiológiai vizsgálatban hasonlították össze a farmokon élő és a nem farmokon élő gyermekek körében az allergiás betegségek előfordulását. A jól megtervezett vizsgálatokat Svájcban, Németországban, Ausztriában, illetve a skandináv országokban, valamint Ausztráliában és Észak-Amerikában folytatták le. Minden vizsgálatból az derült ki, hogy a farmokon élők körében kevesebb az atópia, allergia, mint a nem farmon élők között. Még olyan eredmények is születtek, amelyek szerint a farmokon élő gyermekek között kevesebb a légúti allergia, mint az ugyanabban a helységben, de nem farmon élők körében. Ennek az a magyarázata, hogy az istállóban, a házban, a konyhai háziporban, a gyermekek matracaiban magasabb mennyiségű Gram negatív baktériumból származó endotoxint találtak, mint az állattartás nélküli családokban. Ám ez nem azt jelenti, hogy ezek a gyermekek gyakrabban betegszenek meg a baktériumtól, hanem hogy klinikai betegség nélkül immuntolerancia alakul ki bennük. A baktériumok tanítják az éretlen immunrendszert, ami hozzájárul a Th1 arány növekedéséhez, a Th2 allergiás immunválasz csökkenéséhez.

Angol kutatók 2002-ben publikálták több ezer mintaszámú vizsgálataik eredményeit. Ezek szerint nagyfokú higiéné esetében, minden egyéb rizikótényezőtől függetlenül, 15 hónapos csecsemők körében nagyobb volt a légúti allergiás tünetek száma és 30-42 hónapos korban az atópiás ekcéma előfordulása. (Egy ilyen vizsgálat esetében igen fontos kérdés, hogy miként osztályozzuk a higiénés szokásokat. A vizsgálók egyszerű kérdéseket tettek fel, és ezek alapján egy pontozási rendszert (score) állítottak fel. A kérdések között olyanok szerepeltek, mint: hányszor mossa meg a kezét, arcát, étkezés előtt mos-e kezet, hányszor fürdik hetente stb.)

Az is érdekes megfigyelés, hogy az idősebb testvérek száma csökkenti az asztma valószínűségét. Három testvér esetén az asztma kialakulásának valószínűsége közel felére csökken. Ennek az a magyarázata, hogy az idősebb testvérek által hazahozott és átadott fertőzések miatt az immunrendszer megtanulja az allergia elleni védekezést.

 A nyugati típusú civilizáció hatását az allergiás betegségekre kiválóan lehetett demonstrálni Etiópiában (23. ábra). Egy 80 000 lélekszámú városban az asztma problémája akkor keletkezett, amikor a nyugati típusú életmód valamelyest megjelent. Bár a fejlődést kevéske ipar, kevés autó, olcsó, nyugati típusú használati tárgyak jelentették, még ez a szerény urbanizáció is fontossá tette a helyi orvosok számára az asztmát: a kórházi felvételek 5%-a az asztmával függött össze. A szerény városi átalakulást mutató Jimmában 3,5-szer magasabb volt az asztma előfordulása, mint a környékbeli falvakban. Azt is megfigyelték ugyanakkor, hogy azokban a gyermekekben, akiknek bélférgessége volt - ami gyakori fertőzés Afrikában - nem alakul ki asztma. Vagyis a bélférgesség mint fertőzés kondicionálta az immunrendszert az allergiás folyamatokkal szemben.

A higiéné-hipotézis nyilvánvalóan új megvilágításba helyezett sok kérdést. Nem arról van szó, hogy koszban és piszokban neveljük fel újszülöttjeinket és csecsemőinket. A megfelelő higiénés rendszabályok betartása változatlanul a közegészségtan alapvető tétele. Az elmúlt évek vizsgálatai inkább arra világítanak rá, hogy a túlzottan steril környezet létrehozásával árthatunk is. Szembe kell azzal néznünk, hogy az "atópiás megbetegedések elterjedése jelenti azt az árat, amelyet a fehér közösség fizet azért, hogy megmeneküljön bizonyos baktériumos, vírusos és féreg eredetű megbetegedésektől". (Gerrad J. W.)

V. Összefoglalás

 Milyen válasz adható tehát a bevezetőben feltett kérdésekre? Az elmondottak alapján megjósolhatók-e az egyén számára a jövőben fellépő betegségei? Aligha. Ma még - hála Istennek - nem tart ott az orvostudomány és a biológia, hogy születéskor partitúrát adjunk a szülők kezébe: ekkor és ekkor ez és ez a betegsége lesz a gyermeknek, ami Madách falanszter-vízióját juttathatja eszünkbe. A 21. század elején az orvostudomány azt azonban meg tudja mondani, hogy egyes csoportok nagyobb százalékban hordoznak bizonyos rizikót egyes betegségek kialakulására. S képes-e a gyermekorvos megmondani, hogy melyek ezek a rizikók? Kétségtelenül. Az alacsony születési súly, a kövérségre való hajlam, a kora csecsemőkor történései, a szoptatás elmaradása magukban hordoznak bizonyos kockázatot. Közös felelősségünk, hogy ezekre figyeljünk, s időben, megfelelő szűrővizsgálatok elvégzésével életmódbeli, étrendi változtatásokat javasoljunk, s az orvosilag lehetséges beavatkozásokat még a tünetek kialakulása előtt elvégezzük. Hiszen a korai észlelés lehetőséget biztosít arra, hogy a betegséget korai fázisában kezeljük. A jövő egészséges nemzedékéért akkor tehetjük a legtöbbet a civilizációs betegségek megelőzése szempontjából, ha a várandós édesanya megfelelő életmódot folytat, helyesen táplálkozik, ha legalább fél éves korig szoptatja csecsemőjét, ha el tudja fogadni, hogy nem a kövér gyermek a szép, ha elhiszi, hogy a túlzott sterilitás káros lehet, s ha nem tartja tragédiának a csecsemőkor néhány fertőzését sem.