Tringer László
A depresszió: kor-kór?
I. A depresszió gyakorisága: valóban depressziós országban élünk?
Sokat töprengtem azon, miként tárjam Önök elé azt a nem éppen szívderítő tényt, hogy hazánk lakosainak körülbelül 15%-a élete folyamán legalább egy alkalommal olyan depresszióban szenved, amely orvosi kezelést tesz vagy tenne indokolttá. Mígnem rádöbbentem, hogy az Önök körében, akik éppen ezt az előadást hallgatják vagy olvassák, a depresszió minden valószínűség szerint jóval ritkábban fordul elő. A depresszióra hajlamos személyeknél ugyanis az új dolgok iránti érdeklődés többnyire beszűkül, hiányzik az ismeretek iránti nemes kíváncsiság. Önöket viszont elsősorban a tudásvágy, az érdeklődés, az ismeretlennel való találkozás lehetősége motiválja.
1990-ben néhai Obersovszky Gyula lapja, a másodjára is rövid életű Igazság szerkesztősége arra kért, hogy a magyar "nemzeti karakter" bűntudatosságáról írjak egy cikket. Íróasztalomnál dolgozva épp arról elmélkedtem, hogy nemzeti himnuszunkban nem csupán az elkövetett, de a majdan elkövetendő bűneink miatt is bocsánatért esedezünk. Szokásom szerint háttérrádióztam, nem is figyeltem a műsorra, amikor egyszer csak megütötték fülemet a súlyos szavak: "bűnösök vagyunk", majd ismét: "mindannyian bűnösök vagyunk". Reményik Sándor centenáriumi műsor hangzott el éppen. A költő az Elmégy című versében azon kesergett 1929-ben, hogy Áprily Lajos Erdélyből áttelepült Budapestre. Ezt a sajátos, véletlen egybeesést soha nem felejtem el.
Elmégy
Áprily Lajosnak
Elmégy...
Kis őr-domboktól roppant ormokig
Erdélyben körbenfut a döbbenet:
Nem ember megy, - hegy-bajtárs távozik.Ha Te elmégy, emberszó ne zavarja
A hegyek óriási kardalát.
A tetok, "többen száznál és ezernél"
E kurta, bús, utolsó nyáron át
Összegyüjtik szurdukba, szakadékba
Költészeted minden motívumát.
Úgy készülnek a búcsú-riadóra,
Úgy tanulják a nagy szimfóniát.
Ha Te elmégy, emberszó ne zavarja
A hegyek óriási kardalát.Ha Te elmégy, ember ne búcsúztasson,
Búcsúztassanak Téged a hegyek.
Ne sirassanak érzékeny dalocskák
Csak büszke, nagy, stoikus énekek.
Ha Te elmégy, ember ne búcsúztasson,
Búcsúztassanak Téged a hegyek.Ha Te elmégy, mi néma csendben álljunk,
Néma csendben, és lehajtva fejünk.
Úgy hallgassuk a hegyek kardalát,
Mely szertezengi: mi voltál nekünk...
Hogy csendes voltál, mint a szikla lelke,
De szikla-lélekként laktál velünk.Ha Te elmégy, mi néma csendben álljunk,
Néma csendben és lehajtva fejünk,
Mert mindannyian bűnösök vagyunk,
Hogy Téged, Téged elveszíthetünk,
Hogy Téged, Téged meg nem tarthatunk
Ha Te elmégy, mi főlehajtva álljunk,
Mert így, vagy úgy, de bűnösök vagyunk.A hegyek óriási kardala
Kísérjen a határig Tégedet,
És zúgjon, harsogjon ítéletet
Országok, népek és idők felett,
És fellebbezze meg a végzetet!
És csikarjon a csillagoktól ki
Egy "viszontlátásig"-ígéretet!!
A hegyek óriási kardala
Kísérjen a határig Tégedet.Nagyvárad, 1929 május 31.
Valóban ennyire jellemző ránk a depresszió, a vele járó bűntudat? Egyáltalán, magyar sajátságról van-e szó, vagy világjelenségről?
A depresszió gyakorisága
Szádóczky Erika és munkatársainak új keletű felmérése szerint hazánkban a depresszió élettartam-előfordulása a felnőtt lakosság körében 16,1%. Hasonló adatokat szolgáltat Kopp Mária és munkacsoportja. Megbízható vizsgálatok alapján a depresszió gyakorisága (módszerek függvényében) 7-15% körül ingadozik. Az Egyesült Államokban a különböző felmérések 5-11% közötti értékeket adnak.
Ezek alapján ki kell mondanunk, hogy minden hetedik felnőtt élete folyamán legalább egyszer megismeri a depresszió kínjait, nemegyszer pokoli szenvedéseit.
Az öngyilkosság kérdése szorosan kapcsolódik a depresszióhoz. Az önkezű halállal kísérletezők 70%-a, Rihmer Zoltán szerint 90%-a depressziós. Ugyanakkor szomorú tény, hogy a visszatérő depresszióban szenvedők közel 20%-a előbb-utóbb öngyilkossággal fejezi be életét. Ennek következtében az Egyesült Államokban az öngyilkosság a halálokok rangsorában a 7. helyen áll.Hazánkban az öngyilkossági statisztika örvendetesen alakul (1. ábra). Míg a 80-as évek elején a világ szomorú élvonalába tartoztunk, 1985-óta a statisztika folyamatosan javul, s az eltelt másfél évtized alatt több mint 30%-kal csökkent (jelenleg 29 körül alakul, 100 000 lakosra számítva). Most is a ranglista elején foglalunk helyet, de pozitív értelemben: ilyen mértékű csökkenés sehol sem tapasztalható. Ez a folyamat még akkor is figyelemre méltó, ha az utóbbi években a csökkenés megtorpanni látszik.
A depresszió okozta társadalmi-gazdasági terhek
Az Egészségügyi Világszervezet legújabb adatai szerint a modern társadalmakat gazdaságilag leginkább sújtó betegségek listáján az első öt betegség mentális természetű. Az első helyen áll az unipoláris, a negyediken a bipoláris depresszió. Más megvilágításban: a mentális betegségek az egészségügyi kiadásoknak 15%-át teszik ki, 2010-re ez a szám 20-ra emelkedik (2-3. ábrák).
II. A depresszió háromirányú megközelítése: a depresszió nem csak betegség?
A depresszió történetéből
A civilizáció írott történelme során a depresszióra számos utalás történik már az ősidőkben is. Természetesen az adott kor megnevezéseit használva búskomorságról, melankóliáról, búkórról stb. írnak a régi krónikások. Gyakori, hogy a történetíró neves személyiségek krónikásaként megemlékezik a hős lelki válságairól, akár búskomorságáról is.
- |4|
Az egyik első leírást a Bibliában olvashatjuk. Saul király búskomorságát számos művészeti alkotás is megörökíti. Az egyiket, egy ismeretlen észak-francia mester zsoltár-illusztrációját tankönyvem címlapjának ékesítésére is felhasználtam (4. ábra). (A jelenet egyébként a zeneterápia egyik első ábrázolásaként is felfogható.)
Hippokratész is ismerte a depressziót, amit melankóliának nevezett, mivel úgy vélte, hogy az a testnedvek arányának megváltozására vezethető vissza, a fekete epe (melainé kholé) túlsúlyba kerül a többi nedvvel szemben. A melankólia kifejezés volt használatban egészen a 19. század végéig, amikor is a "depressio" kifejezés került előtérbe. Deprimo-deprimere annyit jelent, mint "lenyomni". A szó tehát a hangulat nyomottságát fejezi ki.
Bár a melankóliát az ókor és a középkor nagy orvosai betegségnek tartották, a kor és a kultúra függvényében a depressziós állapotot gyakran lelki válságként, máskor a hit megrendüléseként fogták fel, sőt a tünettan függvényében a beteg esetleg különleges tisztelet tárgya lehetett.
Az orvostudomány fejlődésének 19. századi fellendülése óta a depresszió betegség-mivolta került előtérbe. Előbb a betegség pontos tünettani leírására törekedtek. Kraepelin leírta a psychosis maniaco-depressiva kórképét (amelyet ma bipoláris zavarnak nevezünk). Felismerte, hogy a betegség megjelenésében örökletes tényezőknek is szerepe van. Elsősorban Freud és követőinek munkássága nyomán részletesen tanulmányozták a depressziók neurotikus formáit, amelyek eredetét korai gyermekkori lelki sérülésekre vezették vissza.
Mai felfogásunk a depresszióról
A 20. század második felében egyre több adat halmozódott fel, amelyek szerint a depressziók során zavar keletkezik az idegsejtek közötti információátvitelt biztosító anyagok forgalmában. A kutatások az évezred utolsó évtizedében (amelyet "Az agy évtizedének" nyilvánítottak) különösen nagy lendületet vettek.
Az idegsejtek közötti jelátvitel a szinapszisokban valósul meg. E helyeken az információt speciális anyagok közvetítik, amelyeket neurotranszmittereknek nevezünk. (Ma már tudjuk, többek között Vizi E. Szilveszter világszerte ismert kutatásai alapján, hogy másfajta, közvetlen információátvitel is létezik). Számos ilyen közvetítő anyagot ismerünk. Illusztrációképpen bemutatunk egy szinapszist, amelyben az információt a szerotonin nevű anyag közvetíti.
Animáció: |1}| Neurotranszmitterek a depresszióban (swf)
Depresszió esetén a rendelkezésre álló szerotonin mennyisége kisebb a szükségesnél. Ennek következtében a szerotonin által kiszolgált idegi pályák működése megváltozik. Az 50-es évektől kezdődően a neurotranszmitterek egyensúlyát helyreállító gyógyszerek újabb és újabb változatait állítják elő, és alkalmazzák sikerrel.
A gyógyszerek egyik típusa megakadályozza a szerotonin visszaáramlását az anyasejtbe (preszinaptikus visszavétel), ezzel megnöveli a szerotonin mennyiségét a szinaptikus résben, s ezáltal a depresszió javulását eredményezi. A gyógyszerek egy másik típusa a szerotonin (vagy más neurotranszmitter) lebontását gátolja, s ilyen módon éri el a neurotranszmitter szintjének növekedését. A depresszióban a szerotonin mellett a noradrenalin, illetve ennek szinaptikus hiánya is jelentős szerepet játszik. A szerotoninnak egyébként számos kórlélektani állapot kialakulásában is jelentősége van. Magyar kutatók (Arató és munkatársai) mutatták ki, hogy összefüggés van a szerotonin hiánya és az öngyilkosság súlyos formái között.
- |5|
A kutatások megerősítették a depressziók keletkezésére vonatkozó biokémiai elméleteket. Ugyanakkor ma már tudjuk, hogy a depresszió jóval bonyolultabb kérdés, semmint hogy kizárólag egy vagy több hírvivő anyag relatív hiányával lenne magyarázható. Igazából még abban is bizonytalanok vagyunk, hogy okról vagy okozatról, azaz kísérőjelenségről van-e szó. A gyógyszeres terápia eredményei mindenesetre arra utalnak, hogy az agy biokémiájának zavara a depressziós állapotokban jelentős szerepet játszik.
Bizonyos, hogy az agyi anyagcserezavar elsődleges a depresszió egy szűkebb, 1%-os előfordulású csoportjában, amelyet korábban endogén, ma inkább primer depressziónak nevezünk. Ide tartozik a már említett bipoláris zavar is. A depressziók nagyobb részénél viszont elsősorban az egyéni lelki hajlam játszik szerepet, amelyet kedvezőtlen életesemények betegséggé súlyosbíthatnak. A személy betegségmentes állapotban is magában hordozza a depresszióra való hajlam magatartási és szubjektív jegyeit. Ezekről bővebben a IV. fejezetben lesz szó.
III. A depresszió mint betegség: milyenek a depressziós betegek testi, magatartásbeli és lelki tünetei?
A depresszió tünetei
Orvosilag a depresszió diagnózisa meghatározott tünetek együttes előfordulása esetén állítható fel. A tüneteket a lelki működések tartományai szerint három csoportba soroljuk.
1) Testi (vegetatív) tünetek: alvászavar, fáradtság, étvágyzavar (csökkenés vagy ritkábban növekvés), fogyás (vagy hízás). Ezen kívül számos testi tünet fordulhat elő, amelyek az orvost megtéveszthetik, és testi betegség gyanúját kelthetik (6. ábra).
2) Magatartási tünetek, amelyek a környezet számára a legkorábbi figyelmeztető jelek: lehangoltság, koncentrációzavar, döntésképtelenség, aktivitáscsökkenés, munkaképtelenség, visszahúzódás, bezárkózás, a mozgások meglassulása, görnyedt testtartás, sajátos arckifejezés, öngyilkossági kijelentések, esetleg kísérlet (7. ábra). Jellemző a betegre az örömképesség és a humorérzék elvesztése.
3) Szubjektív, lelki tünetek: szomorúság, kedvetlenség, szorongás, félelem, aggodalom, reménytelenség, önleértékelés, önutálat, önvád, bűntudat, ellenségesség-érzés, halálvágy, öngyilkossági fantáziák (8. ábra).
A testi tünetek előtérbe kerülése esetén az orvos, sőt gyakran a beteg maga sem ismeri fel, hogy depresszióról van szó. Különféle kivizsgálások kezdődnek (a tüneteknek megfelelő szakorvosnál), esetleg téves diagnózisok születnek, és tévútra vezető kezelések következnek. 1983-ban A lelki beteg útjai és útvesztői címen egy tanulmányt tettem közzé, amelyben a fel nem ismert lelki betegek sorsát követem az egészségügy útvesztőiben. A 20 évvel ezelőtti megállapítások, ha nem is olyan súlyos mértékben, de sajnos még ma is érvényesek.
Amennyiben a viselkedésváltozás van előtérben, gyakori, hogy a környezet értetlenül, nemegyszer elutasítóan viszonyul a beteghez. A hozzátartozók erkölcsi, fegyelmi kérdésként kezelik az érthetetlen magatartásváltozást, és minduntalan azt hajtogatják, hogy "Szedd már össze magad!".
Elsősorban a szubjektív tünetek okozzák a nemritkán elviselhetetlen szenvedést. Súlyos depressziósok a legbrutálisabb öngyilkossági kísérletet is képesek végrehajtani, csak hogy szenvedéseiktől megszabaduljanak. Ha a depresszió elsősorban a szubjektív tünetek formájában jelenik meg, sokáig rejtve maradhat. Legfeljebb a közvetlen hozzátartozók észlelnek valami változást - elsősorban jó családi kapcsolatok esetén. Gyakori, hogy egy-egy "váratlan", érthetetlen öngyilkossági kísérlet után derül ki, hogy miről is van szó. Végzetes öngyilkosság esetén néha még akkor sem: "érthetetlen" önkezű halálnak mondják a történteket.
A depresszió formái
A depresszió egyes formáit leginkább a hosszú távú (nem egyszer évekig tartó) megfigyelés alapján tudjuk elkülöníteni.
- |12|
- |13|
Az idült, hullámzó lefolyású formakörben a személyiségstruktúrához köthető depressziók (amelyeket ma disztímiás zavarnak, korábbi szóhasználattal neurotikus depressziónak nevezünk) teszik ki a depressziók nagyobb részét (13. ábra). E személyek - még jó állapotban is - gyakran terhet jelentenek környezetük számára örökös pesszimizmusukkal, panaszkodásaikkal, azzal, hogy negatívan viszonyulnak mindenhez. Egy ilyen betegem hosszas panaszáradat után azt fejtegette, hogy ő bizony nem hagyja, hogy mások irányítsák az életét, szeret maga dönteni. Egy alkalmas pillanatban a következőképp foglaltam össze e depressziós "filozófiát": Ön mintha azt mondaná: "Ragaszkodom hozzá, hogy azt tehessem, amihez rossz kedvem van".
- |14|
A depressziók eredetét összefoglalóan Kielholz híres ábrája szemlélteti (14. ábra).
A depressziók során a testi és lelki tényezők szorosan összefonódnak. Egyes esetekben a testi megnyilvánulások vannak előtérben, máskor inkább lélektani vagy szociális faktorok játszanak szerepet.
A depresszió-betegség kezelése
Az eddigiekből nyilvánvaló, hogy minden először jelentkező depressziós beteget gondos kivizsgálásnak kell alávetni, mivel, mint láttuk, a tünetek mögött testi betegségek is meghúzódhatnak. Amennyiben ilyen kórképet találunk, természetesen annak kezelése az elsődleges. Ha például a depressziós tünetek hátterében időskori agyi keringési zavar áll, keringésjavító, vérnyomás-szabályozó gyógyszerek adása válik szükségessé.
A depresszió korszerű gyógykezelése biológiai és pszichoterápiás módszerek együttes alkalmazását jelenti.
Biológiai gyógymódok
A biológiai gyógymódok között a gyógyszereknek adunk elsődleges szerepet. Hazánkban minden korszerű antidepresszív készítmény rendelkezésre áll és támogatással rendelhető. Az legújabb szerek - bár drágábbak, mint a régebbiek - csak kevés mellékhatással rendelkeznek. Ennek eredménye, hogy a betegek a gyógyszert jobban tűrik, és szívesebben működnek együtt az orvossal. Vagyis a drágább gyógyszerrel való kezelés mégis olcsóbb az adófizetőnek: ugyanis a nem kezelt depresszió gazdasági következményei sokkal súlyosabbak. A London School of Economics számításai szerint a nem kezelt depresszió költségei 23-szorosát teszik ki a kezelés költségeinek! A depresszióban alkalmazott gyógyszerek hatása csak lassan, 2-4 hét alatt mutatkozik, addig legfeljebb az esetleges mellékhatások jelentkeznek. Rendkívül fontos ezért a beteg kellő felvilágosítása, nehogy idő előtt abbahagyja a gyógyszert arra hivatkozva, hogy nem használ. Gyakori, hogy a depresszióval együtt járó szorongás, nyugtalanság miatt átmenetileg nyugtató szereket, esetleg altatót is használunk.
Súlyos depressziók esetén az életet fenyegető testi leromlás következhet be azért, mert a beteg nem vesz magához ételt és italt - különösen, ha egyedül él. Máskor az öngyilkosság közvetlen veszélye áll fenn. Ilyen súlyos, kórházban kezelendő állapotokban nem várhatunk a gyógyszerek hatásának kifejlődésére, hanem elektrokonvulzív (elektrosokk) kezelést alkalmazunk, természetesen altatásban. Bár az emberek fejében sok előítélet kering e kezelési móddal szemben, meg kell mondanunk, hogy ez az egyik legveszélytelenebb és leghatásosabb eljárás, amely esetenként életmentő lehet.
Egyik utóbbi esetünkben bizonyosan az volt. A súlyos szívbetegségben szenvedő egyén depressziója olyan fokú nyugtalansággal járt együtt, hogy kimerüléses szívhaláltól kellett tartani. Az intenzív osztályon aneszteziológus együttműködésével végrehajtott kezelés gyors eredményt hozott: a beteg ma jól van, dolgozik.
Ritkábban egyéb biológiai gyógymódokra is sor kerül: ilyen például az alvásmegvonás vagy a fényterápia.
Pszichoedukáció
A depresszió gyógyszeres kezelésével párhuzamosan a beteggel lelkileg is foglalkozunk. Mindenekelőtt részletesen felvilágosítjuk a betegség mibenlétéről, a kezeléssel kapcsolatos gyakorlati tennivalókról, a várható kilátásokról. Tájékozódunk a betegségéről alkotott saját hipotézisei felől. A betegek ugyanis saját elképzelést alakítanak ki arról, mi vezethetett állapotuk kialakulásához. Gyakori, hogy környezetüket, családjukat, házastársukat okolják betegségük miatt. Ezért is fontos, hogy a beteget felvilágosítsuk a betegség valódi természetéről, s elképzeléseit a realitások felé közelítsük. Fokozatosan megtanítjuk arra, miként kell a betegséggel átmenetileg vagy akár egész életében együtt élnie úgy, hogy az életvitelét csak a lehető legkisebb mértékben korlátozza. Ezt a sok időt igénylő információszolgáltatási folyamatot pszichoedukációnak is nevezzük. A kellő felvilágosítás elmaradása esetén számos tipikus hiba és terápiás zsákutca következik be - például a következők:
- A beteg megmarad a reménytelenség és kétségbeesés állapotában, és öngyilkosság felé sodródik.
- A betegségről alkotott hamis elképzeléseknek megfelelően hibás, nem egyszer a saját és családja életét is felforgató döntéseket hoz.
- Mivel a kezeléstől azonnali eredményt vár, csalódásában megszűnteti az orvossal való együttműködést.
- Rászokik a mellékesen alkalmazott nyugtatókra, altatókra, és gyógyszerfüggővé válik.
- A depresszió fennállását félreismerve betegségét továbbra is a testi tünetek alapján, testi betegségként kezelteti.
- Amennyiben a depresszió mellett tényleges testi betegség is fennáll, különösen gyakori, hogy a depresszió kezelését elhanyagolják.
A kezelés során a hozzátartozók bevonására is szükség van. A pszichoedukáció folyamatában ők is részt vesznek, hiszen alapvetően fontos, hogy a család is helyes képet alkosson a betegség mibenlétéről. Megfelelően alkalmazott felvilágosítással nagyon sok család depresszió miatti széthullását lehetne megelőzni.
Pszichoterápiák
A szorosabb értelemben vett pszichoterápia a depresszió típusának függvényében alakul. Amennyiben primer, döntően biológiai eredetű depresszióról van szó, a pszichológiai foglalkozás a depresszióra jellemző gondolkodási stílus korrekciójára irányulhat (kognitív terápia). Ennek hatása alatt a depresszió tünetei enyhülnek, visszatérő depresszió esetén a beteg könnyebben viseli az állapotával járó lelki terheket. A depresszió ugyanúgy visszatér, de könnyebben boldogulok vele - mondta egy orvos-betegem, amikor a korábbi terápia hasznáról kérdeztem.
Amennyiben a depresszió kialakulásában a személyiség struktúrájának jelentős szerepe van, úgy a személyiségre irányuló, különféle megközelítésű terápiákat alkalmazhatunk, amelyek megválasztásában az orvosnak vagy pszichológusnak a képzettsége is szerepet játszik.
IV. A depresszió mint a személyiség sérülékenysége: a fogékonyság önmagában már a betegség?
A depresszió mint a személyiség sebezhetősége
- |15|
A depressziók többségét korábban gyakran a "neurotikus" kategóriába sorolták, újabban a "karakterológiai" depresszió megjelölést is használják. Nem szeretném az olvasókat a pszichiátriai terminológia kalandos útjaival szórakoztatni; legyen elég annyi, hogy az előbbi, biológiai eredetű depresszióval sújtott egyént a hozzátartozók szemében a "teljesen megváltozott" kifejezés jellemezné. Akikről most fogunk beszélni, azokra inkább a "mindig is ilyen volt" leírás illik. E személyeknél orvosilag definiált betegség nem feltétlenül alakul ki. Egész életüket leélhetik állandó panaszkodás, pesszimizmus, keserűség, mártíromság közepette. E boldogtalanok azonban könnyen beteggé válnak, és a testi betegségek megjelenése is gyakoribb, mivel lelki sérülékenységük a testi funkciókat is legyengíti.
A depressziós karakter gyökerei
A depressziós karakter gyökereit a gyermekkorban kell keresnünk. Itt most csak a legfőbb tényezőket emeljük ki, amelyek a sérülékeny személyiség kialakulását elősegíthetik:
- a szülők általi nyílt vagy rejtett elutasítás (a túlzott kényeztetés is erre utalhat);
- a gyermekkori családban uralkodó durva, brutális légkör;
- csonka vagy széthullott család;
- a szülők súlyosan patológiás személyisége, alkoholizmusa, kábítószer-fogyasztása;
- súlyos fokú nevelési hibák (például a túlzottan tekintélyelvű vagy a túlzottan engedékeny nevelési stílus).
A gyermekkori szocializáció egyéb, még sok szempontból ismeretlen hatásaival is számolnunk kell. A depressziós karakter fennállását valószínűsíti, ha az egyénnél már gyermekkorban neurotikus tünetek, különféle magatartászavarok fordulnak elő, illetve ha a szociális készségek területén (például kapcsolatteremtés, a saját érdekek kifejezése stb.) feltűnő hiányosságok mutatkoznak.
A depressziós kognitív rendszer
A depressziós karakter lényegét az információ-felvétel és -feldolgozás sajátosságaiban ragadhatjuk meg. A kognitív tudományok (megismeréssel kapcsolatos tudományok) rohamos fejlődése az elmúlt években a depressziók kérdését is új megvilágításba helyezte.
A depressziós egyén az információkat negatív irányban torzítja. Nagyobb valószínűséggel vesz fel és továbbít negatív értékmozzanatokat tartalmazó jeleket, és választ ennek megfelelő viselkedési alternatívákat. A negatív torzulás következtében az egyén sajátosan torzult képet alkot önmagáról, másokhoz fűződő viszonyáról, a világról és a jövőről is. Ezeket az attitűdöket illetően Aaron Beck nézeteit finomítva kognitív tetrádról beszélünk.
Diszfunkcionális attitűdök
A depressziós karakterben a valóság e négy tartományának mindegyikével kapcsolatosan sajátos attitűdök alakulnak ki, amelyek "segítségével" a negatív torzulás megvalósul.
1) Az önmagunkkal kapcsolatos beállítódások negatív torzulását negatív önképnek nevezzük. Az egyén értéktelennek, különlegesnek, betegnek, új dolgokra képtelennek érzi magát. A negatív önélmény ilyen és hasonló "magántörvények" formájában fejeződik ki:
- Másokkal összehasonlítva magam alulmaradok;
- Rajtam nem lehet segíteni;
- Más vagyok, mint a többi ember stb.
2) A másokkal való kapcsolat torzulásaira a következő megfogalmazások a legjellemzőbbek:
- Engem nem lehet szeretni;
- Hogy szeressenek, előbb tennem kell érte valamit;
- Ha valaki azt állítja, szeret, azt próbára kell tenni;
- Aki nincs velem, ellenem van / Aki nem ért velem egyet, ellenségem stb.
3) A depressziós hasonlóképpen a világot is sötét szemüvegen keresztül látja, amit az ilyen megállapítások tükrözhetnek:
- Az életnek semmi értelme;
- Az élet csupa hajsza, gürcölés;
- Az emberek csak érdekből ragaszkodnak egymáshoz;
- A férfiak a nőkben csak eszközt látnak stb.
4) A depressziós egyén jövőképe reménytelen. Mivel a jövőbe vetítve is negatív eseményeket vár el, a lehetőségek gazdag tárháza sem létezik számára. A jövő előre bejósolható rossz, a depressziós ezért nem megvalósítja a jövőt, hanem megtörténik vele. Valahogy így:
- Nem örülök, ha valami jó ér, mert utána úgyis rossz következik;
- Bele sem kezdek egy kapcsolatba, úgyis elromlik;
- Nem sok időt jósolok magamnak;
- Minden rosszra előre fel kell készülni stb.
A valóságnak a fenti és hasonló magántörvényekbe való kényszerítése olyan gondolkodási műveleteken keresztül valósul meg, amelyeket összefoglalóan logikai hibáknak nevezünk. Már a fenti mondatok is utalnak a túlzó általánosítás hibájára: az egyszeri tapasztalatból általános törvény lesz. "Elhagyott a szerelmem - engem mindenki elhagy".
Az egyik sajátos logikai "művelet" az ok-okozat felcserélése: "Súlyos beteg vagyok, ezért állandóan gyógyszert kell hordanom magammal. - Súlyos beteg vagyok, hiszen állandóan gyógyszert kell hordanom magammal." Ezt nevezem némi humorral "hipochonder logikának".
A depressziós, korábban neurotikusnak mondott karakter sok szempontból veszélyeztető állapot. Egyrészt az ilyen embereknél könnyen kialakulhat a depresszió-betegség, másrészt az egyén testi betegségekre is fogékonyabb. Gyakran látjuk, hogy ezekben az esetekben egyébként banális műtétek is szövődménnyel gyógyulnak, gyakrabban lépnek fel allergiás, autoimmun betegségek.
|
Iszonyú nyomorúságosan érzem magam, s úgy mintha bezártak volna egy kicsi szobába és nem engednek ki. Lassan úgy érzem, megfulladok, nem bírom tovább. S mindig arra gondolok, ez az én hibám, mert csak ballépéseim vannak, hibát hibára halmozok, képtelen vagyok bizalommal fordulni az élet felé. Valami nálam végzetesen elromlott. Hihetetlen izoláltságot teremtettem magam körül, nincsen senkim se, csak szégyellem magam és fáj, nagyon fáj, hogy a kisfiamnak ilyen édesanyja van. Mert nem tanultam meg magamat szeretni, s ezt neki sem tudom megtanítani, s így az életem értelmetlenné vált... Most már meg tudom érteni, miért ölik meg magukat egyesek, sőt gyerekeiket. Abban a hiszemben élnek, hogy egy örökletes átok ül rajtuk, egy mítosz a boszorkányról, úgy, mint a Csipkerózsikában. Valami miatt egy varázslat hatalma alatt élnek, az örökletes nem-szeretni-tudás átka alatt. S a nem-szeretésnek ikertestvére a nem-élés, az életösztön kihívására, felszólítására való "válaszolni-nem-tudás" okozta bűntudatnak egyenes következménye, hogy az életről lemondanak. A levelemet alá sem írom, mert úgyis tudja rögtön, ki az a fárasztó alak, aki erről a "luxusnyomorról" beszámol. Az e-mailt ki lehet törölni, s az íróját is... |
Teendők a depressziós karakter esetén
Amennyiben orvosilag is minősíthető depresszió alakul ki, úgy annak megfelelő gyógyszeres kezelést is alkalmazunk. Ugyanakkor korán meg kell kezdeni a személyiség korrekciójára irányuló pszichoterápiát is. A szakma mai álláspontjának megfelelően a kognitív rendszerre irányuló célzott, úgynevezett kognitív terápiát alkalmazzuk a leggyakrabban. Természetesen más módszereket is használhatunk - például a pszichodinamikus vagy a "személyközpontú" eljárásokat. A siker nem is annyira a módszerben rejlik, hanem a pszichoterápiás kezelés elérhetőségében és a terapeuta felkészültségében. Mivel az állami egészségügyi szolgálat keretében többnyire tömegrendelés folyik, az időigényes pszichoterápia a magánrendelők keretei közé szorul vissza. Ezeket viszont az Egészségpénztár nálunk még nem finanszírozza, így a pszichoterápiás kezeléseket csak a tehetősebb rétegek engedhetik meg maguknak.
Személyiségfejlesztő pszichológiai foglalkozásra azoknak is szüksége lenne, akik orvosilag nem minősülnek betegnek, de a depressziós karaktervonások problémákat okoznak nekik. Számos, elsősorban a pszichológusok területére tartozó módszer áll rendelkezésre, amelyek igénybevétele nyilvánvalóan a lakosság pszichológiai igényességének és fizetőképességének függvényében alakul.
V. Milyen a depressziós életérzés?
Az imperativizmus
- |16|
Részben saját vizsgálataim győztek meg arról, hogy a depressziót az információfeldolgozás negatív eltolódásánál még általánosabb és alapvetőbb torzulás jellemzi. E torzulás a beteg ontológiai dimenzióját érinti, vagyis a léthez fűződő legáltalánosabb kapcsolatát. Míg a harmonikus személy a valóságban gyökerezik, a depressziós egyén léthez való kötődése bizonytalanabb. Míg szerencsés esetben életünk ezer szállal kötődik a valósághoz, ahhoz, ami "van", a depressziós ahhoz ragaszkodik, ami "kell", de nincs ott. A hipotézist igazolandó egy egyszerű kísérletet terveztem, amelynek segítségével szövegek elemzése alapján kimutattam, hogy a depressziósok beszédében szignifikánsan több "kell" típusú kijelentés fordul elő, mint nem depressziósok szövegeiben. A "kell" a létezés potenciális, meg nem valósult mozzanataira utal. A depressziós imígyen a Lét és a Semmi között lebeg. A "kellek" eluralkodását imperativizmusnak nevezzük (16. ábra).
A "léthiányokból" összerakott létezés
Mindennapos tapasztalat, hogy a depressziós lelki szenvedés sajátos nyelvhasználatban fejeződik ki. A depresszióra hajlamosak kiragadott létmozzanatokkal határozzák meg önmagukat. Ritkán képesek arra, hogy egészlegesen, hitelesen átéljék magukat, egy-egy jelentéktelen mozzanat válik az egész helyett uralkodóvá. (Pl. Leejtettem a poharat, íme, milyen szerencsétlen vagyok.) A kiragadott részletek többnyire keserű jajszavak; önmaguk megélt léte szenvedéssel, bajjal, gyűlölettel, nyomorúsággal van tele.
A depressziós létmód negatív torzulása mögött - ami lényegében ismeretelméleti kérdés - tehát egy mélyebb, alapvetőbb ontológiai probléma húzódik meg. Ha a negatív öndefiníciókat alaposabban megvizsgáljuk, feltűnik, hogy a negatív önértékelésen átsejlik az, ami nincs, de ott kellene lennie. Amikor a "jövőm kilátástalan" kijelentés elhangzik, felsejlik egy jobb jövő lehetősége. Honnan tudja a depressziós, hogy van jobb, szebb, boldogabb jövő, hogy az önző, szeretetlen emberek elvileg önzetlenek és szeretetteljesek is lehetnének? Csak úgy képzelhető el, ha valamilyen ismeretük mégis van a szépről, a jóról, az igazról. A bajok tengerén át felsejlik az elveszett Paradicsom. Mert ami hiányzik, az valamiképpen, fogyatékosan mégis ott van, nem semmisül meg teljesen. A szenvedő, az öngyilkosság felé botorkáló úgy sóvárog az elérhetetlen jó után, mint ahogy Platón gondol az ideák elvesztett világára (anamnészisz). Ez az "ontológiai sóvárság" olyan, mint a szenvedélybetegek sóvárgása a szer után.
- |17|
A depressziós lét tehát léthiányok eluralkodása, ahol a világ színes gazdagsága eleve meghatározott alapszínekre redukálódik (ezeket sémáknak nevezzük), többnyire fehérre és feketére. A jövő eseményeinek izgalmasan kiszámíthatatlan játéka előre tudott bizonyossággá unalmasodik (rossz lesz, kudarcot vallok, kapcsolatom úgyis előbb-utóbb elromlik stb.). A depressziós létben, különösen az öngyilkosságot megelőző állapotban nincs lehetőség arra, hogy a Lét teljes gazdagsága feltárulkozzék, az egyént magával ragadja és elvarázsolja, mivel csak gondolkodási sémáinak kerítésrésein át van módja önmagából kitekinteni. Ilyen módon csak elszórt létezőket észlel, de nem képes a Létet egészében megragadni. A Létnek nincs esélye arra, hogy önmaga potenciális végtelenségét feltárja, mivel eleve rögzített sablonokba kényszerül. Az egyén életét nem szabad döntéseket hozó autentikus önmaga vezérli többé, hanem a jövőből elővételezett torz önjóslatok. A depressziós egyén jelene például aszerint alakul, hogy egy jövőbeni veszély (amely irreális ugyan, de számára mégis abszolút bizonyosság) elkerülhető legyen.
Az inautentikus lét
A Jaspers szerinti autentikus léttől a sémákba kényszerült tengődés felé történő elcsúszás egy olyan ontológiai dimenzió mentén történik, amelynek egyik végpontján a transzcendens Lét, a másikon az ontológiai értelemben vett Semmi áll. A Semmi üzenete a szorongás, ahogy azt Kierkegaard, Sartre vagy Heidegger tanítja. A depressziós szenvedés során az egyén negatív öndefiníciókkal veszi körül magát. Nem "van"-mozzanatokból építkezik, hanem "nincs"-ekből, igazában tehát a Semmi felől barkácsolja össze magát.
A szenvedő lét az ontológiai lejtőn való lefelé csúszás, amelynek aljára sodródva az öngyilkosság kérdése egyre nagyobb erővel vetődik fel. A létezésnek az a formája, amely az öngyilkosságot megelőzően az egyénre különösen jellemző, eltávolodás a valóságtól, s a mély, érzelemmel teli átélés hiánya jellemzi. Átélni azt érdemes, ami jó, és a valóság a depressziós számára nem az. A Létnek, a "vanságnak" hiányos átélése teszi érthetővé, miért kacérkodnak e szerencsétlenek a halállal. A szenvedő hátat fordít a Létnek, kétségbeesett tekintetét a Semmmibe mereszti. A Semmi bűvkörébe kerül, amely nem egyszer magával ragadja.
A szenvedőnek természetesen nincs fogalma a Semmiről, nem filozófus. A Semmit összekeveri a halállal, a megsemmisülést a meghalással. Amikor önkezével vet véget életének, igazában nem meghalni akar, hanem feloldódni a semmiben, azaz megsemmisülni. "Én nem akarok meghalni - mondja egy költő betegem tizenvalahányadik öngyilkossági kísérlete után, - csak átmenni a halálon."
Míg az autentikus létet az idő végtelen tengelyén a "lesz - van - volt" kifejezésekkel rögzíthetjük, addig a depressziós a "még nincs" és a "már nincs" közé szorult (szorongó), a "van" helyett "nem nincs"-csel jellemezhető.
Nézz drágám kincseimre
Lázáros, szomorú nincseimre
Legyenek neked sötétek, ifjak,
Őszülő tincseimre.
Valószínű, hogy Ady is felismerte magában nincsei halmozódását.
Az időinverzió
Ugyanakkor, mint korábban kimutattam, a neurotikus és a depressziós létmódra az időhöz való sajátos viszony jellemző. Míg az átlagember számára a múlt lezárul, a jövő ellenben nyitott, a depressziósok lelkében mindez inkább fordítva van. Nem tudnak elszakadni a múlttól, a jövő azonban eleve elrendezett (negatív) események sorozata számukra. A jelenséget időinverziónak neveztem. A múlttól való elszakadásra való képtelenség a "mi lett volna, ha..." típusú kérdésekkel való állandó viaskodásban nyilvánul meg. A patológiás létmód velejárója, hogy a jövő "eleve meg van írva", az élet nem más, mint keserves gürcölés arcunk verejtékével Jozafát Völgyében.
Depresszió és életminőség
A depresszió problémájában való elmélyedés, mint látjuk, az emberi lét alapvető kérdéseit érinti. Az életminőséggel kapcsolatos kutatások arra utalnak, hogy e fontos mutató elsősorban szubjektív minősítésekből áll. Az életminőséget lényegében meghatározó kritériumok (statisztikai értelemben az ún. központi, G-faktor) egy nagyszabású vizsgálat alapján a következők:
- életöröm
- rosszkedvű ébredés (negatív értelemben)
- reménytelen jövő (negatív értelemben)
- problémák általában (negatív értelemben)
- általános érzelmi állapot
- lelki egészség
- az élet általában
Arra gondolhatnánk e tételek hallatán, hogy valamilyen depresszió-tünetlistáról van szó. Vagyis a G-faktor lényegében egy depresszió-dimenzió, mint ahogy azt számos vizsgálat is igazolja. A szubjektív életminőség és a depresszió között magas szintű negatív korreláció mutatható ki. A depresszió-skálák lényegében ugyanazt mérik, mint a szubjektív életminőség, csak az utóbbi valamivel átfogóbb kategória.
Kimondhatjuk tehát, hogy a depresszió valamiféle "ellen-életminőség", mint ahogy az életminőség lényegében egyfajta "nem-depresszió".
VI. Megelőzhető-e, kivédhető-e a depresszió?
Harmadlagos megelőzés
A depresszió-betegség megelőzésére számos új lehetőségünk nyílott az utóbbi években. A periodikusan visszatérő, különösen a bipoláris depressziók ritkábban jelentkeznek, sőt akár el is maradnak lítium-sók hatására. Megfelelő adagolásban, rendszeres vérszint-ellenőrzés mellett a lítiumadagolás veszélytelen. Újabban más, többnyire az epilepszia kezelésében használt gyógyszerekről is kiderült, hogy megelőző hatásuk van a bipoláris zavarok esetén. Amennyiben a lítium nem adható, e szereket használjuk. A depresszió megelőzésében rendkívül nagy jelentősége van az orvos-beteg kapcsolatnak. A pszichoedukáció keretében a beteget felkészítjük arra, hogy korán észrevegye depressziójának esetleges újbóli jelentkezését.
Másodlagos megelőzés
Az időben elkezdett depresszió elleni kezeléssel megelőzhetjük a súlyosabb állapot kialakulását. A megelőzés fontos eleme, hogy az orvosok, elsősorban a háziorvos időben észrevegye a tünetek mögött meghúzódó depressziót, s időben adjon segítséget vagy juttassa a beteget szakorvoshoz. A depressziók megelőzését célzó programok, így a Johan Béla Népegészségügyi Program is nagy hangsúlyt helyez az orvosok képzésére. Hazánkban több helyütt is folynak ilyen tanfolyamok.
Elsődleges megelőzés
A depressziós karakter kialakulásának megelőzése az általános elmeegészségügyi törekvések részeként értelmezhető. A lelki egészség fenntartása és fejlesztése nem csupán a depressziók, hanem az egyéb lelki és mentális zavarok megelőzéséhez is hozzájárul. A Magyar Mentálhigiénés Szövetség több mint 30 tagszervezete rendkívül szerteágazó tevékenységet fejt ki az ország egész területén. E helyi szervezetek támogatása a Johan Béla Népegészségügyi Program fontos eleme.
A lelkileg egészséges személyiségek kialakulásának elsődleges "műhelye" a család. Minden olyan kormányzati intézkedés, amely a családot mint alapvető egységet támogatja, komoly mentálhigiénés kihatással bír. Ugyancsak jelentős szerepe van az iskolának. A több éve akkreditált "mentálhigiénikus" másoddiploma pedagógusok és más szakemberek százait készíti fel arra, hogy munkahelyükön különös gonddal képviseljék a mentális egészség szempontjait, segítséget nyújtsanak azoknak, akik lelki egészségükben veszélyeztetve vannak.
VII. Befejezés: válasz a kiinduló kérdésekre
Térjünk most vissza az első fejezetben feltett két kérdésre: a depresszió gyakoriságára, illetve a melankólia és a nemzeti karakter összefüggésére.
A depresszió látszólagos gyakoribbá válásának okai
Valóban korunkra jellemző, egyre gyakoribb betegségről van-e tehát szó? Ha egy szóval akarunk válaszolni, a válasz: nem.
A depresszió látszólagos szaporodásának okai többfélék:
- az orvosi nevezéktan átalakulása (korábban másként, pl. neurózisnak neveztük a depressziók jelentős részét);
- az orvosok depresszióval kapcsolatos ismereteinek gazdagozása;
- a közvélemény figyelmének ráirányulása a depresszióra;
- az epidemiológiai módszerek érzékenységének növekedése;
- a depresszióellenes szerek gyártásában, forgalmazásában, felhasználásában érdekelt csoportok marketingtevékenysége.
Mindemellett a depresszió gyakoribb előfordulása mögött valós folyamatok is rejtőznek. A lakosság pszichológiai kultúrájának fejlődése magával vonja, hogy egyre több személy lesz képes lelki problémáit pszichológiai nyelvezetben megfogalmazni, nem szorul arra, hogy szubjektumának feszültségeit testi betegségként jelenítse meg.
Depresszió és "nemzeti karakter"
Bár számos adat szól amellett, hogy a magyar nyelvű kultúrkör melankóliára hajlamos, sőt, Szádóczky adatai is magasabbak, mint a legtöbb hasonló statisztika, semmiképpen nem állítható, hogy valamely úgynevezett nemzeti sajátosság és a depresszióban rejlő általános emberi problémák között különleges kapcsolat volna föllelhető. Kétségtelen, hogy az irodalomban tükröződő "nemzeti önkép" gyakran mutat melankolikus, bűntudatos vonásokat. Számos költőnk, írónk orvosilag is depressziósnak minősíthető (Vajda János, Juhász Gyula, Reményik Sándor, Vörösmarty Mihály stb.). És mint ahogy arra már utaltam a bevezetőben, valószínűleg nincs még egy ország, amely nemzeti himnuszában nem csak az elkövetett, de a jövendő bűnök miatt is bocsánatért esdekel.
Ugyanakkor a melankólia történelmi korok meghatározó szellemi áramlataként is megjelenik, nem csak hazánkban, és nem csak jelen korunkban. A melankólia az ókorban szinte kiváltságos állapotnak minősült, a melankolikust nemegyszer kivételes tisztelet övezte. A középkorban a melankólia az Istentől való elszakadás állapotát, a bűn következményét jelentette. Korunkban a depressziós önmagában viaskodik, létének értelmét, életének célját keresi. A magyar nyelvű kultúra mindig is része volt a szellemtörténet nemzetek feletti vonulatainak. A depressziót illetően is Európában vagyunk.
