I. Idősek évszázada(i)

Az öregedés az élővilágban természetes folyamat. Az ember várható élettartama ma – betegség nélkül – 120-130 év. A hosszabb élet és főleg az örök ifjúság az idők kezdetétől sokak vágya. Az öregedéssel kapcsolatos érzések azonban ellentétesek. A 20. század nagy tekintélyű pszichiátere, Nyírő Gyula klasszikus megállapítását sokszor idézik: 

„Az öregség az az állapot, amit mindenki meg kíván élni, és amitől mégis mindenki retteg, noha physiológiás [élettani] körülmények között nem ró semmiféle szenvedést az emberre”. A professzor több közmondást, népi bölcsességet is összegyűjtött az öregséggel kapcsolatban. Például, hogy „Öregség – betegség.”; „A legjobb futót is eléri az öregség”; „Sok köhögő társsal jár az öregség.”; „A vén cigány mindennap egy nótát felejt”. Ezekben az idős kor betegséget, mentális hanyatlást hoz, negatív előítéletek tükröződnek bennük. Lássunk néhány példát a másik oldalról is: „Az ifjú tanul, az idős megért.” (Marie von Ebner-Eschenbach); vagy: „Idősnek lenni felszabadultságot jelent. Az ember a jelenben él, nem a jövőért. Ez az időskor kiváltsága” – nyilatkozta Anders Ehnmark svéd író a 75. születésnapján készített interjúban. Csingiz Ajtmatov pedig ekképpen vélekedett a naptári kor relativitásáról: „Az embert nem a kor véníti meg, nem az évek múlása, hanem az, ha úgy érzi, eljárt felette az idő.”

Az idősödés önmagában semmilyen betegséggel nem jár, bizonyos fajta betegségek azonban, ahogy a kor előrehalad, egyre gyakoribbá válnak. Ilyen az „évszázad betegségének” is nevezett Alzheimer-kór, mellyel kapcsolatban az elmúlt 2-3 évtizedben sok ismeret birtokába jutottunk, de sok a félreértés is körülötte. Hazánkban nagyon kevés figyelem fordul e betegség felé; az érintettek többsége nem, vagy későn jut orvoshoz, igen kicsi a korszerű gyógykezelésben részesülők aránya, és a betegségben szenvedő családja kevés segítséget kap a fizikailag és érzelmileg egyaránt óriási terhet jelentő gondozáshoz. Előadásom célja az, hogy a tévhiteket oszlassam és az Alzheimer-betegségben szenvedők ellátásának jobbítására ösztönözzek.

I. 1. Az idősek számaránya a társadalomban, kreativitás és időskor

Bár a naptári életkor nem ad megbízható eligazítást arról, hogy ki számít idősnek, többnyire 65 éves kornál szokták meghúzni a határt. Az idősek számaránya társadalmunkban nő.

A várható élettartam a 20. század során kb. kétszeresére nőtt, a 65 évesek vagy idősebbek aránya ma hazánkban 16,6%, 30 év múlva ez 2ny5,6%-ra fog nőni. Az időskor önmagában sem a szellemi képességek, sem az alkotóképesség csökkenésével nem jár. Verdi 80 éves korában komponálta a Falstaffot, Picasso közel 90 évesen rendezte grandiózus avignoni kiállítását, a dalai láma szellemi frissességéről a közelmúltban hazánkban is sokan személyesen meggyőződhettek, Jessica Tandy 80 évesen játszott főszerepet a Miss Daisy sofőrjében, és alakítását Oscar-díjjal honorálták. Sőt a kreativitás úrrá lehet a testi nyomorúságon is. Amikor Renoir megfestette Tilla Durieux színésznő képét, bár még „csak” 73 éves volt, izületi bántalmai miatt már régóta csak úgy tudott alkotni, hogy a kezét az ecsethez kötözték.

I. 2. Élettani változások a kor előrehaladtával

Számos biológiai működés változik az idő előrehaladtával. Ezek részleteit illetően Iván László professzor 2004-ben a Mindentudás Egyetemén tartott előadására szeretnék utalni.

Simone de Beauvoir így ír Öregség című 1970-ben megjelent könyvében: „Előnytelen változások nagyon korán jelentkeznek. Az alkalmazkodási rés amplitúdója már 10 éves korunktól csökken. A füllel hallható hangok felső határa az ifjúkor előtt kezd csökkenni. Az elemi emlékezés bizonyos formája 12 éves kortól fogva gyengül […] Húsz, de főleg 30 éves korunk után elkezdődik a szervek involúciója.” Természetesen ekkor még nincs szó öregségről, másrészt pedig a fenti változások akár idős korban is könnyedén kompenzálhatók.

I. 3. A stigmatizáció

És ezzel elérkezünk ahhoz az alapvető problémához, hogy a társadalom nagyon sokszor előítélettel viseltetik az idősek iránt, az időskort kizárólag a betegséggel, szociális veszteségekkel kapcsolja össze. Hadd idézzem ismét csak Beauvoirt: „A társadalomnak az öregekkel szemben tanúsított magatartása mélységesen kétszínű. Amikor a gazdasági helyzetükről kell dönteni, azonnal úgy viselkednek velük szemben, mintha nem is az emberi fajhoz tartoznának […] azon siránkoznak, milyen terhet jelentenek az eltartott öregek a dolgozó lakosságnak: mintha az utóbbi kategória tagjai nem is a jövő eltartottjai lennének.”

II. Az emlékezetzavar megjelenési formái és jelentősége

Időskorban a betegségek száma tagadhatatlanul nő, mértékadó felmérés szerint 85 éves kor felett 3-9 közötti betegsége van egy idős embernek. A legrettegettebbek egyike az Alzheimer-kór, mely sokakat – főleg, ha családjukban előfordult – félelemmel tölt el. De vajon rögtön erre kell-e gondoljunk, ha emlékezetünk már nem olyan, mint 20 éve volt?

II. 1. Az ún. korfüggő feledékenység 

Az emlékezet változását sokan tapasztalják – olykor meglehetősen fiatal koruktól kezdve. Jellegzetes panaszok: „nevek nem jutnak az eszembe”, „kimegyek a konyhába, mire odaérek, elfelejtettem, miért mentem”, „itt van a nyelvem hegyén”. Vagy tipikus eset például, hogy valaki elhatározza, hogy feleleveníti idegennyelv-ismereteit, és észleli, hogy a tanulás sokkal lassabban megy, mint évtizedekkel korábban. És mivel olvastak, hallottak róla, hogy ez a szellemi hanyatlás, a demencia kezdeti tünete, rögtön a legdrámaibb forgatókönyv jut eszükbe. A 40-50 éveseknél ennek a feledékenységnek sokkal prózaibb oka szokott lenni. Az emlékezet – mint oly sok minden – változik az idő haladtával. Némi didaktikus egyszerűsítéssel

 a mentális képességek folyékony vagy fluid és kikristályosodott, krisztallizált összetevőjét szokták elkülöníteni. A fluid képességet jellemezheti példáu4l az asszociativitás gyorsasága, vagy az a képesség, hogy hány elemszámot tudunk azonnal visszamondani. Ebben jelentős veleszületett különbségek vannak. Elég példaként csak azokra a kvízműsorokra gondolni, ahol az asszociativitás gyorsasága nagyon fontos tényező, és máris magunk előtt látunk egy olyan játékost, akinek nyilvánvalóan szélesebb körű, mélyebb ismeretanyaga van, mint partnerének, viszont sokkal lassúbb, így ebben a küzdelemben többnyire ő marad alul. Ez a gyorsasággal mint fő jellemzővel meghatározható komponens már 35 éves kor táján kezdhet megkopni. Ugyanakkor viszont ahogy az idő során felhalmozódnak bennünk a kedvező s kedvezőtlen tapasztalatok, az ezeken nyugvó bölcsesség gyarapszik, és ez bőséggel kiegyenlíti a másik komponens fakulását. Összességében tehát nem következik be hanyatlás a teljesítményben. Alan Baddeley, jeles brit pszichológus, memóriakutató egyik 2001-ben megjelent munkája bemutatja, hogy különösen szembetűnő a változás, ha megosztott figyelemre van szükség valamely feladat végrehajtásához. Ha csak egy ingerre kell figyelni, lényeges különbség nincs fiatal felnőttek, egészséges idősek és Alzheimer-kórban szenvedők teljesítménye között; ha azonban megosztott figyelemre van szükség, időseknél valamivel gyengébb a teljesítmény ugyan, mint fiataloknál, az igazán drámai teljesítménycsökkenés az Alzheimer-kórban szenvedőknél mutatható ki.

Az élettani, de nem szükségszerű emlékezetváltozást – jobb híján – jóindulatú vagy „korfüggő” feledékenységnek nevezzük. Nem szerencsés a kifejezés, mert azt sugallja, hogy bizonyos életkort elérve mindenkinél kialakul, holott ez nincs így, egyelőre azonban nincs jobb megjelölés. Nem betegségtünet, és nem várható, hogy rosszabbodjék. Szubjektív panasz, a munkateljesítményt, alkalmazkodást nem befolyásolja. Memóriasegítőkkel ? feljegyzésekkel, rendszeresség kialakításával ? sokat segíthet magán az érintett.

II. 2. Az enyhe kognitív zavar 

Ettől a lényegében elsősorban szubjektív panaszok dominálta állapottól némileg különbözik az ún. enyhe kognitív zavar szindrómája. (Kogníció alatt a világ megismeréséhez és az alkalmazkodáshoz szükséges pszichés folyamatok összességét értjük az érzékeléstől az emlékezeten át a gondolko­dásig.) A tünetek sokfélék lehetnek. Gyakori például, hogy a hozzátartozók azt észlelik, hogy a páciens rövid időn belül többször újrakérdez valamit, vagy újként mesél el olyat, amit nemrég mondott. Ha valami kizökkenti a megszokott kerékvágásból, nagyon elbizonytalanodik. Lényeges, hogy kisebb zavar ugyan jelentkezhet a társas kapcsolatokban a tünetek miatt, ennek mértéke azonban nem jelentős, és sokaknál később sem lesz az. Viszont sok tanulmány szerint az esetek 10-12%-ban egy éven belül rosszabbodik az állapot és szellemi hanyatlás alakul ki, ezért ez a tünetcsoport fokozott figyelmet, rendszeres orvosi ellenőrzést igényel. A határ azonban, mint ahogy a korfüggő feledékenység és enyhe kognitív zavar között, úgy az utóbbi és a demencia, a szellemi hanyatlás között sem éles.

Ezt tükrözi az alábbi idézet. Edgar Morgan Forster angol író így jellemzi főszereplőjét a „Kolonoszi út” című novellájában: „Elvesztette érdeklődését mások ügyei iránt, és ritkán figyelt oda, ha szóltak hozzá. Ő maga nagyon szeretett beszélni, de gyakran elfelejtette, mit is akart mondani, és ha visszaemlékezett is rá, ritkán érezte úgy, hogy megérte a fáradságot. Kifejezései és mozdulatai megmerevedtek és állandósultak, hajdan oly sikeres anekdotái már senkinek se tetszettek, hallgatása éppen olyan semmitmondó volt, mint a beszéde. Pedig egészséges, tevékeny életet élt, becsülettel dolgozott, pénzt keresett, taníttatta gyermekeit. Senkit és semmit nem lehetett hibáztatni: egyszerűen megöregedett.” A novella további részéből azonban kiviláglik, hogy az utóbbi megállapítás nem igazán helytálló: a kezdődő szellemi leépülés jelei voltak ezek a plasztikusan leírt tünetek.

II. 3. A kognitív változás lehetséges háttere és a kompenzáció lehetőségei 

Mi áll ezeknek a jelenségeknek a hátterében? Kétségtelen, hogy a kor előrehaladtával bizonyos változások bekövetkeznek az idegrendszerben, ezek biológiai jelentősége azonban nem egyértelmű. Ilyenek:

• Az agy térfogata 18-93 éves kor között évi 0,22%-al csökken (Fotenos és mtsai, 2008);
• Az idegsejtvesztés mértékét 5-50% közöttinek írják le a tanulmányokban;
• Az idegsejtek közötti kapcsolatot biztosító szinapszisok száma 15-20%-kal csökken a homloklebenyben;
• Többféle ingerületátvivő anyag mennyisége csökken.

Az agy azonban jelentős tartalékokkal rendelkezik. Ennek az ún. rezerv kapacitásnak az igénybevételével, vagy tovább menve, a regeneráció lehetőségével élve akár tökéletes kompenzációt is elérhetünk.

III. A demencia

III. 1. Fogalma, jellegzetességei

A demencia lényege a magasabb intellektuális szintről induló, jelentős hanyatlás. A tünetek három fő csoportja szövődik egymással.
(1) Kognitív tünetek: Gyakori a súlyosabb emlékezet- és figyelemzavar, máskor a cselekvés megtervezésének képessége károsodik, mindez a mindennapokat befolyásolja. A tünetek általában fokozatosan alakulnak ki, sokszor akkor is, ha ezt hirtelennek érzi a hozzátartozó.

Esetismertetés: Kb. 15 évvel ezelőtt idős, riadt férj keresett meg azzal, hogy felesége hirtelen „zavarttá vált”. Ez azt jelentette, hogy metróval szoktak utazni, mindig ugyanott jönnek ki az aluljáróból a Deák térnél, s amikor a közelmúltban máshol jöttek fel, a páciens riadtan kérdezte, hogy milyen város ez, ő itt még sohase járt. Részletesebb kikérdezéskor derült ki, hogy már régóta feledékeny, a főzést már 2 éve abbahagyta – tehát a gond nem hirtelen jött létre, csak a hozzátartozó regisztrálta hirtelen. Gyakori tapasztalat, hogy a megszokott rutin jól megy, de a legcsekélyebb változás is összeomlást eredményezhet.

(2) Pszichés tünetek jelentkezhetnek: a szorongás, depresszió főleg a megélt hanyatlás idején kifejezett, sajátos téveszmék vagy hallucinációk is felléphetnek, a páciens magatartása nyugtalanná válhat.

(3) Előrehaladottabb demencia esetén a páciens segítségre szorul a mindennapi működésekben: tisztálkodásban, toaletthasználatban, étkezésben. A napi tevékenység teljes körű felügyeletet, ellátást igényel.

A demencia enyhe, közepesen súlyos és súlyos szakát lehet megkülönböztetni.

• Enyhe hanyatlás esetén a ? főleg a közelmúltban történtekre vonatkozó ? emlékezetzavar kifejezett: a páciens pár percen belül többször újrakérdezi, mit is mondtak neki, fontos találkozókról megfeledkezik, figyelme hamar kifárad, főleg ha egyidejűleg több inger éri. Tájékozódási zavar jelentkezhet új környezetben, míg a megszokott helyzetben még zavartalan a viselkedés; összességében sokan határozatlanná, bizonytalanná válnak.

• Közepesen súlyos demenciában a páciens időben tájékozatlanná válik; szótalálási nehézség, beszéd- és írászavar jelentkezhet; az összetett műveleteket, például pénzügyeit nem tudja megfelelően kézben tartani; mozgásügyessége, cselekvés-előretervezési képessége hanyatlik. Ez megnyilvánulhat például abban, hogy a főzést vagy a barkácsolást abbahagyja, testi higiénéjét elhanyagolja;

• Súlyos demencia esetén az emlékezetzavar még kifejezettebb, van, hogy közeli hozzá­tartozók nevére, saját személyi adataira sem emlékszik; hozzátartozóit nem ismeri meg, súlyos magatartászavarok, nyugtalanság és/vagy a hólyag és bélműködés kontrolljával kapcsolatos zavarok jelentkezhetnek.

A tüneti spektrum sokkal szélesebb is lehet, és miként az idős emberek, úgy a demensek sem egyformák, nagyok az egyéni különbségek. Nyomatékosan hangsúlyozni kell, hogy a demencia tünetcsoport, aminek nagyon sokféle oka lehetséges, így lefolyása is különböző. A leggyakoribb ok az Alzheimer-betegség, de természetesen nem minden demens Alzheimer-kóros!

III. 2. Népegészségügyi jelentőség

Az Egyesült Államokban már az 1970-es években felhívták arra a figyelmet (Lipowski, 1975), hogy a demencia olyan „lappangó epidémia”, mely várhatóan a 20. század utolsó évtizedeitől kezdve az egyik legégetőbb egészségügyi és szociális ellátási probléma lesz. A jóslat beteljesedni látszik. Az 1990-es években meghirdették „Az agy évtizede” programot, mely elsősorban az Alzheimer-kór – a demencia leggyakoribb okát jelentő betegség ? hátterének felderítését tűzte ki célul. S rögtön több százmillió dollárt rendeltek hozzá.

A tünetcsoport előfordulási gyakorisága Európában 65 éves kor felett jelenleg 6-9%. Ezt részben az 1990-2000 közötti 10 éves, 33 központra kiterjedő epidemiológiai vizsgálat és az azóta történt össznépességi kutatások is alátámasztották. Az Alzheimer-kórban szenvedők száma 8,45 millió; ellátásuk költsége évi 141 milliárd euró; egy páciensé évi 21 000, mely költség 56%-a a gondozót terheli. A demens emberek száma 20 év alatt várhatóan megkétszereződik. A betegek legalább 80%-a otthon él, ami óriási érzelmi és fizikai teher a hozzátartozóknak, ráadásul tetemes anyagi költséggel jár, s a család csak nagyon kevés társadalmi segítséget kap. A demencia legfontosabb kockázati tényezője az életkor:

a jelenleg 31 országra kiterjedő civil szerveződés, az Alzheimer Europe új áttekintése is alátámasztotta, hogy az előfordulási gyakoriság 65 éves korban 1% feletti, ami ötévente megkétszereződik.

III. 3. Kivizsgálása

Az érintettek számára nagyon fontos kérdés, hogy mikor forduljanak orvoshoz. Akkor tanácsos felkeresni a háziorvost, ha a páciensnek panasza van az emlékezetére, beszédére vagy intellektuális működéseinek bármely területére; ha a környezet színvonalromlást észlel a páciens emlékezetében, napi működéseiben (pénzügyek intézése, főzés, önellátás stb.) vagy viselkedésében, illetve ha hirtelen, súlyos átmeneti zavar lép fel, például eltéved, teljes emlékezetkiesése van. A háziorvos azután a kognitív hanyatlás vizsgálatával és kezelésével foglalkozó szakorvoshoz, a hazai gyakorlatban neurológushoz, illetve pszichiáterhez küldi tovább a beteget.

A kivizsgálásnak két fő kérdésre kell válaszolt adnia: 1) fennáll-e demencia, és milyen mértékű, illetve 2) mi az oka. A vizsgálatok során kikérdezik a panaszokat, tüneteket, felveszik a kórelőzményt, amit a neurológiai, illetve pszichiátriai gyakorlatban megszokott betegvizsgálat követ. Rövid, 10-15 perc alatt elvégezhető teljesítményvizsgálat alapján lehet az aktuális kognitív állapotot felmérni. Egyszerű vizsgálat például az órarajzolási teszt:

arra kérjük a pácienst, hogy egy előre megrajzolt körről képzelje el, hogy egy óra számlapja, írja be a számokat, majd rajzolja be a mutatókat úgy, hogy 3 3-at mutasson az óra. A feladatmegoldás nehézsége és hibái sokszor meglepő eredménnyel járnak még magának a vizsgálónak a számára is. Kulcsfontosságúak továbbá az ún. képalkotó neuroradiológiai vizsgálatok, melyek közül az agy szerkezetéről felvilágosítást adó koponya-CT és/vagy -MRI jelentősége a legnagyobb: agyi érbetegség következményeit, kiterjedt vagy lokális agyi térfogatcsökkenést, daganatot vagy egyéb eltérést mutathat ki.

III. 4. Kórokai 

A demencia tünetcsoport, melynek hátterében sokféle betegség állhat. A leggyakoribb ok – az esetek 40-60%-ában – az Alzheimer-kór, mely elsődlegesen érinti a központi idegrendszert, a második leggyakoribb az agyi érbetegség következményeként kialakuló szellemi hanyatlás. Sok országban – így nálunk is – e kettő együtt jelentkezik.

IV. Az „évszázad betegsége”, az Alzheimer-kór

Az Alzheimer-kórhoz a viszonyulás nálunk jellegzetesen Janus-arcú: olyanok gondolnak rá, hogy ettől szenvednének, akiknek erre nincs okuk, sokkalta gyakrabban viszont azok nem gyanakodnak, akiknek hozzátartozója már esetleg saját személyi adatait is hiányosan tudja.

IV. 1. A betegség első leírása, klinikai jellegzetességei 

A betegséget Alois Alzheimer német pszichiáter írta le. 1901-ben vette fel klinikájára az akkor 51 éves Auguste D. asszonyt, akinél sajátos, szokatlanul színes tünetcsoportot észlelt: egyfelől kifejezett beszéd- és emlékezetzavara volt, másrészt üldöztetéses téveszméket hangoztatott, máskor delirált vagy depressziós volt. 

Tünetei fokozatosan súlyosbodtak 1906-ban bekövezett haláláig. Kezelőorvosa kórszövettani vizsgálattal igazolta, hogy kétféle kóros fehérje nagy mennyiségű, együttes jelenléte mutatható ki agyában, ami ebben a kombinációban addig senkinél sem volt észlelhető. A pszichiátriai betegségtan nagy osztályozója, Kraepelin javaslatára a betegséget Alzheimer-kórnak nevezték el. A 20. század során sokáig ritka és viszonylag fiatalkori betegségnek tartották, az intenzív kutatások az 1970-es évektől kezdődtek, mert nyilvánvalóvá vált, hogy az addig „szenilis demenciának” diagnosztizált időskori betegség oki hátterében is ez a fajta eltérés deríthető fel leggyakrabban. Azóta tudjuk, hogy a betegségnek a fiatalabb kori változata is létezik, de ritka; minél magasabb az életkor, annál inkább nő a gyakoriság. Sok híres ember szenvedett ebben a betegségben, így Charles Bronson, a Harmonikás, a 20. század egyik legzseniálisabb detektívjét, Columbo hadnagyot örökre emlékezetessé tevő Peter Falk, a két cikluson át az Egyesült Államokat vezető Ronald Reagan elnök, vagy az angol filozófus-írónő, Iris Murdoch, akinek életéről szép film készült. Utolsó éveiben kórházi ágyhoz kötötte a betegség a valaha volt legkiválóbb magyar labdarúgót, világszerte legismertebb honfitársunkat, Puskás Ferencet is. 

Az Alzheimer-kór kulcstünete az előrehaladó kognitív hanyatlás. 

A megjelenési forma színes, sokszor mintha nem is ugyanarról a betegségről lenne szó. Általában az emlékezet szokott feltűnően károsodni, előbb a közelmúltra, majd régebbi eseményekre vonatkozóan is, a megszokott rutinszerű cselekedetek sokáig zavartalanok maradhatnak. Van, akinél beszédértési vagy kifejezési zavar jelentkezik, másoknál a környezet iránti érdeklődés vész el, van, akinek a mozgásügyessége romlik meg olyannyira, hogy például öltözködésnél fordított sorrendben kísérli meg felvenni ruhaneműit. A szellemi leépülés fokozatos folyamatát jól szemlélheti egy páciens rajzsorozata: a feladat egy adott kép lerajzolása volt, 3 év telt el az első és utolsó rajz között.

IV. 2. A diagnózis felállítása

Ma is szórványosan hallható az ellenvetés: hogyan lehet egyáltalán valakinél ezt a betegséget megállapítani, ha egyszer az biztonsággal csak szövettani lelet birtokában diagnosztizálható? Szerencsére már 1984-ben megszületett az a mai napig is érvényes megállapodás, amely meghatározza a diagnosztikai biztonság különböző szintjeit. A 100%-os biztonsághoz valóban szövettani vizsgálat szükséges, de ha bizonyos klinikai alapelveket betartunk és nemzetközi, valamint hazai ajánlásokban megfogalmazott vizsgálati algoritmust követünk, 90% körüli lehet a diagnosztikus biztonság, ha egyéb lehetséges betegség nincs, és 70% táján, ha egyéb ok is van.

2007-ben felvetődött, hogy a korai felismerés érdekében a diagnosztika eszköztárát bővíteni kellene. Ezért a diagnosztikai ismérvek közé bevontak bizonyos típusú leleteket, így az emlékezeti működésekért felelős hippokampusz koponya-MRI-n kimutatható volumencsökkenését, és/vagy a halántéklebenyi-fali lebenyi területek anyagcsere-aktivitásának csökkenését kimutató egyéb vizsgálatokat, továbbá bizonyos fajta kóros fehérjék kimutatását a gerinc-agyfolyadékból. Az utóbbiak ma még nem képezik a mindennapi klinikai gyakorlat részét. A 2010-ben megrendezett Alzheimer Világkongres­szuson az egyes stádiumok kutatására munkacsoportokat hoztak létre. Alapvető probléma, hogy amikor a klinikai diagnózist felállítjuk, már 10-30 éve zajlik a kórfolyamat. A klinikailag tünetmentes, preklinikai szakban a kutatások a betegség kialakulása szempontjából fontos kockázati tényezőkre és azoknak a biológiai jelzőknek, ún. markereknek a kiválasztására koncentrálnak, melyek ebben a szakaszban megbízhatóan jelzik a betegség megkezdődését. Az enyhe kognitív zavar szakának részletesebb elemzése ahhoz vihet közelebb, hogy az első tünet és a diagnózis felállítása közötti idő rövidülhessék. Ezért is fontos, hogy ne azonosítsuk az időskort a szellemi hanyatlással, mert így sokszor csak későn kerül sor a páciens első orvosi vizsgálatára.

Esetismertetés: A 78 éves nőt leánya és elvált férje hozta vizsgálatra. Egyedül él, „önellátó”. Lánya budapesti, egy távoli kerületben lakik, hetente látogatja anyját. A férfi elmondta, hogy ő külföldön él, és amikor hazalátogatott, azt tapasztalta, hogy volt felesége „nem olyan”, mint 4 éve volt. Kiderült, hogy már 3 éve is előfordult, hogy a páciens eltévedt az ismerős környéken, a rendőrség vitte haza. Gyógyszert, bár rendeltek neki, nem szed, alig eszik, hűtőszekrénye üres. A vizsgálat során súlyos emlékezethanyatlás jeleit lehetett megállapítani, koponya-CT-leletét is tekintetbe véve agyi érbetegség tüneteivel szövődött Alzheimer-kórt állapítottunk meg. A vizsgálati eredményekről a pácienst és lányát részletesen tájékoztattuk, felhívtuk figyelmüket a folyamatos felügyelet és gyógyszerszedés fontosságára, és megismertettük őket a házi szociális gondozás lehetőségeivel.

V. Az Alzheimer-betegség néhány kóroki, kórkifejlődési modellje, és alkalmazásuk a terápiában

A több évtizedes, intenzív kutatás különféle modellek szerint történik. Ma az alábbi hat tartható a legfontosabbnak.

V. 1. A genetikai modell

Vannak erőteljesen örökletes demenciaokok. Ilyen például a domináns öröklődést mutató, speciális mozgászavarral és demenciával járó, első leírójáról elnevezett Huntington-betegség. Alzheimer-betegség­ben az egyértelműen örökletes forma ritka, 5% alatti. Kockázati tényezői sorában legfőképp az apolipoprotein E nevű fehérje bizonyos fajtáinak van szerepe. Az apolipoprotein E alapvetően a zsírsav-anyagcserében játszik szerepet. 3 örökletes változata (allél) lehetséges, az ?2, ?3 és ?4. Az Alzheimer-kór szempontjából az utóbbi kritikus: aki mindkét szülőjétől az ?4 allélt örökli, annál az átlagnépességhez képest 10-30-szorosra nő a 75 éves korig kialakuló betegség kockázata. A kockázati és kóroki tényező nem azonos – sok egyéb faktor is szükséges, hogy a kockázat betegséghez vezessen. A génterápiás módszerek a jövő nagy ígéretei Alzheimer-kórban, Parkinson-betegségben és több más kórképben is.

V. 2. Kóros fehérjék

Az Alzheimer-betegség megállapításának két kulcseleme van. Egyik az idegközi állományban kimutatható csomók, az ún. szenilis plakkok jelenléte, a másik az idegsejt-anyagcseréhez fontos tau-fehérje kóros foszforilációja okozta idegrost-összecsapzódás – ezek keletkezését rövid filmrészleten mutatjuk be (1. videó) (A videó teljes terjedelmében itt nézhető meg.). Az idegfonat-összecsapzódás és a csomóképződés egyaránt kóros fehérjeképződés. A fehérjék ellen immunitás alakítható ki. Ennek biztató állatkísérletes eredményéről számolt be Schenck 1999-ben. Az immunizáció révén nemcsak, hogy nem alakultak ki plakkok, de a már kialakultak is eltűntek. A humán vizsgálatokat azonban súlyos nemkívánatos hatás, több páciensnél jelentkező agyhártya-agyvelőgyulladás miatt le kellett állítani. Később a vizsgálatok újrakezdődtek módosított formában. Ma sok tucat gyógyszervizsgálat folyik, melyeknek fő célpontja a kóros fehérjék keletkezésének megszüntetése, illetve eliminálásuk.

IV. 3. Az ingerületátvivő molekulák

E modell keretében bizonyos ingerületátvivő molekulák hiányát igyekeznek pótolni. Sok Parkinson-kórban szenvedő páciensnél az ebben a betegségben jelentősen csökent mennyiségű dopamin pótlása igen látványos eredménnyel járhat, a súlyos mozgászavar miatt ágyhoz kötött páciens önellátóvá válhat. Alzheimer-betegség esetén e stratégiának főleg lefolyáslassító szerepe van. Bár azt nem tudjuk, hogy bizonyos neurotranszmitterek mennyiségének csökkenése oka vagy okozata-e a betegségnek, a ma leghatékonyabb terápiás eszközöket két fő molekula, az acetilkolin és a glutamát regulációját célzó gyógyszerek alkalmazása jelenti. A betegség enyhe-közepes stádiumában a kolinerg, közepesen súlyos és súlyos stádiumában a glutaminerg szabályozást megvalósító molekulát alkalmazhatjuk. Az esetek kb. 30%-ban kb. 3 hónapon belül némi tünetjavulás észlelhető, ehhez adódik további 40-50%, amikor a kórlefolyás 6-9 hónappal lassul. A hatás egyénileg változik, rövidebb, de sokkal hosszabb is lehet. Egy nagy nemzetközi tanulmány tanúsága szerint, mely hazánkban 100 000 Alzheimer-kórban szenvedő pácienssel számol, nem állunk túl jól európai összehasonlításban a tekintetben sem, hogy a betegségben szenvedők hány százaléka részesül ilyen kezelésben.

Hogy ez javuljon, ahhoz el kell terjeszteni a köztudatban, hogy a szellemi hanyatlás nem velejárója az időskornak, hanem mindig valamilyen betegség tünete. Nagyon fontos elem továbbá a hatékony, korai szűrés.

V. 4. Agyi érbetegség 

Az agyi érbetegség és az Alzheimer-kór kapcsolata mindig élénk vita tárgya volt. Tény, hogy bizonyos országokban – így nálunk is –, ahol magas a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási aránya, szinte alig lehet olyan Alzheimer-kórban szenvedővel találkozni, akin érbetegség klinikai, de főként neuroradiológiai leletei ne lennének fellelhetők. Az érfal főleg meszesedésből álló elváltozásai, kis, klinikailag többnyire „néma” agyinfarktusok, illetve a vérátáramlás és az agyi anyagcsere-aktivitás csökkenése mindkét betegségben gyakori lelet ? olyannyira, hogy van, aki szerint az Alzheimer-kór minden esetében érbetegséggel kevert formáról van szó. További részletekre a kockázati tényezőknél térünk ki.

V. 5. Intoxikáció 

Régebbi megközelítések bizonyos fémek (alumínium, cink stb.) szerepét vizsgálták, ezeknek elsődleges jelentősége mai ismereteink szerint nincs. A sejtműködés során fokozott mértékben felszabaduló ún. szabadgyökök károsító hatása magának az öregedésnek a folyamatában is felmerül, anti­oxidánsok alkalmazása a megelőzésnek is fontos eleme lehet.

V. 6. A gyulladásos és egyéb modellek

Ezeknek az elképzeléseknek a kiindulópontját az képezi, hogy az idegsejtek körül bizonyos gyulladásos reakció figyelhető meg és a vérből is autoimmun jellegű eltérések igazolhatók Alzheimer-kórban. Több egyéb kutatási irány is van (nemi hormonok, vérlipoidok szerepe stb.), ezek részleteire most nem térhetünk ki.

Jelenleg sajnos e modellek integrációjának híján vagyunk, és az sem egyértelmű, hogy egyáltalán mennyire egységes maga a betegség. A kutatási lendület változatlan, ez reményre jogosít fel, hogy a kirakós játék darabkái a nem túl távoli jövőben helyükre kerülhetnek.

VI. A kockázati tényezők kontrollja – az öregedés és a demencia lassítása

Az elmúlt bő 20 évben több, nagy népességre kiterjedő vizsgálatra került sor, melyek hosszú évekig vagy akár több évtizedig tartottak. Bár az eredmények nem teljesen ellentmondásmentesek, a demencia kockázatát fokozó, illetve csökkentő tényezőket illetően az alábbi megállapításokban általában egyetértenek a kutatók.

VI. 1. Kockázatfokozó tényezők 

Vannak befolyásolhatatlan tényezők, ilyen az életkornak a demencia gyakoriságát növelő szerepe vagy a genetikai adottságoké. Az ún. érbetegségi kockázati tényezők között a magasvérnyomás-betegségnek van elsődleges jelentősége, fontos a cukorbetegség, bizonyos fajta zsírsavak (koleszterin, triglicerid stb.) mennyiségének növekedése, az elhízás és egyes egészségkárosító szokások, így a dohányzás szerepe. Ezek az érbetegségek kockázatát sokszorosra növelik, de mérsékelt fokban az Alzheimer-betegségét is fokozzák. Ha szélütés alakul ki, ez kb. kilencszeresre fokozza a demencia kialakulásának kockázatát. Újabb vizsgálatok egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a stressznek és a depressziónak, melyek összetett úton az emlékezeti működésekben fontos hippokampusz működését károsíthatják. További tényező lehet a koponyasérülés, a magas anyai életkor a születéskor, a női nem Alzheimer-kór, a férfi nem pedig az éreredetű demencia esetén; az ezekre vonatkozó vizsgálati adatok azonban ellentmondásosak.

VI. 2. Kockázatcsökkentők 

Több vizsgálat egyöntetűen alátámasztotta, hogy csökkenti a kockázatot a magasabb iskolai végzettség. A 8 általánosnál kevesebbet végzettek között 70 éves kor felett kétszer gyakoribb a demencia, mint a magasabb végzettségűeknél. Ez egyben a mentális tréning fontosságát is aláhúzza. Bizonyos fajta korábbi – egyéb betegségre vagy egészségügyi problémára irányuló ? kezeléseknek lehet némi kockázatcsökkentő szerepe (fájdalomcsillapító-gyulladásgátló szerek, hormonpótlásra szedett ösztrogén vagy a vérlipoidok csökkentésére szedett szerek); a már kialakult betegséget azonban e molekulák nem befolyásolják. Az étrend módosítása az oxidatív stresszt mérsékelheti.

VI. 3. Az öregedés és a demencia késleltetése 

A fentiekből is következik, hogy mind az öregedés, mind a demencia késleltetése szerény, de egyértelműen hatékony lehetőségeivel rendelkezünk. Ezek elsődleges vagy másodlagos profilaxist biztosíthatnak.

Az elsődleges megelőzés terén az Alzheimer Europe 2009-ben a következő ajánlást fogalmazta meg. Csökkenti a kockázatot a szociális kapcsolatok őrzése, gazdagítása és a rendszeres fizikai és szellemi aktivitás. Egy héten legalább háromszor végezzünk fizikai tevékenységet (séta, kertészkedés, sport vagy a tréning más formája); a kognitív tréninget a szellemi kihívást jelentő feladatok végzése jelenti; részesítsük előnyben az ún. mediterrán étrendet, melynek a bőséges zöldség-, gyümölcs­- és halfogyasztás különösen fontos elemei; ne dohányozzunk, kerüljük a jelentős mennyiségű alkohol fogyasztását; vigyázzunk a testsúlyunkra és kerüljük a stresszt.

Mindezek konkrét számokban is testet öltöttek Ritchie és munkatársai 2010-ben közölt vizsgálataiban. Az első szerző a világ legjelesebb 10 demencia-epidemiológusainak egyike. Hét éves, több mint 1000 főre kiterjedő vizsgálatuk során megállapították, hogy ha valaki nem szenved depresszióban és nincs kitéve stressznek, növeli a zöldség- és gyümölcsfogyasztást, és mentális, illetve fizikai tréninget végez, annál a demencia kockázata több mint 20%-kal kisebb. Craik és munkatársai (2010) egy és két nyelven beszélők adatát összehasonlítva nemrég közölte az eredményeket az egyik legnagyobb tekintélyű ideggyógyászati folyóiratban: a két nyelven beszélőknél 5,1 évvel később alakul ki demencia, mint azoknál, akik csak anyanyelvükön tudnak. Érdeklődésre tarthat számot az a vizsgálat is, amely kimutatta, hogy az idősek agyi térfogata bizonyos fajta testedzés hatására nő.

A másodlagos megelőzés a kialakult betegség káros következményeinek mérséklését jelenti. E téren a legfontosabb, hogy a magas vérnyomást minél korábban ismerjük fel és kezeljük hatékonyan, és ugyanígy a cukorbetegséget és a vér zsírsavszintjének emelkedést is. Tekintve, hogy ezek legfeljebb csekély mértékben okoznak panaszokat a kezdeti stádiumban, igen fontosak a rendszeres, általános szűrővizsgálatok.

VII. A korai diagnózis jelentősége és a demens páciensek gondozása

VII. 1. A szűrés jelentősége

A demenciaszűrés két okból is nagyon fontos. Először is, mert vannak visszafordítható, ún. reverzibilis demenciák. A megfelelő időben történő diagnózis és kezelés akár teljes gyógyulást eredményezhet.

Esetismertetések

1) A 71 éves páciensnek lényeges előző betegsége nem volt. Férje halála óta egyedül élt. Kb. két évvel korábban kezdődött betegsége: férje temetésekor járásbizonytalanságot észlelt. Ez fél év leforgása alatt oly mértékűvé fokozódott, hogy már csak bottal tudott biztonságosan közlekedni. Kb. egy évvel az első tünet jelentkezése után feledékennyé kezdett válni, ellátását fokozatosan már csak rokonai segítségével lehetett megoldani. Kb. 3 hónappal vizsgálata előtt vizelettartásra képtelenné vált. Pszichiátriai osztályos felvételekor járásképtelen volt, csak ülni tudott, kétoldali segítséggel állt fel, járáskor lábai összegabalyodtak. Vizelését nem tudta akaratlagosan szabályozni. Időben tájékozatlan volt, demenciája az enyhe és közepesen súlyos határán volt. A koponya-CT-vizsgálat igen jelentős kamratágulatot mutatott, egyéb eltérés nélkül.

A járászavar, a demencia és a vizelettartási zavar együttese önmagában is felvetette, a CT alátámasztotta egy speciális, sokszor reverzibilis kórkép, a gerinc-agy folyadék csökkent mértékű felszívódásával járó ún. normotenzív hidrokefalusz lehetőségét. Idegsebészeti műtét történt: a fokozott mennyiségben jelenlévő agyvizet egy dréncső segítségével elvezették. A páciens saját lábán, határozott léptekkel érkezett vissza osztályunkra, mentális állapota rendeződött, megnyugtatóan otthonába bocsátható volt.

2) Viszonylag hirtelen kialakult fejfájás, időszakos zavartság és a szellemi működések eltompulása jelezte egy másik, 80 éves páciensünknél a koponyaűri, agyon kívül megjelent vérzést,

melynek műtéte után szintén alapvető állapotjavulás jelentkezett. A három évvel későbbi kontrollvizsgálatnál sem volt szellemi hanyatlás nála megállapítható.

A reverzibilis demencia lehetősége arra hívja fel a figyelmet, hogy minél előbb sor kell kerüljön a diagnózisra.

A másik ok pedig az, hogy a korai kezelés Alzheimer-kórban jobb eredménnyel jár, mint ha erre később kerül sor. A betegség, ahogy említettük, sokkal korábban kezdődik, mint hogy az első klinikai tünet megjelenne.

A kórlefolyás többé-kevésbé egyenletes. A mai gyógyszeres kezelés lehetőséget nyújt átmeneti javulás után arra, hogy a lefolyás lassuljon.

VII. 2. Demens páciensek gondozása

Az Alzheimer-kór ma még sajnos nem gyógyítható. Több terápiás lehetőség van azonban, amelyek a páciens és környezete életminőségét javíthatják. A biológiai, pszichológiai és szociális teendők együttese lehet sikeres. A lefolyáslassító gyógyszeres kezelés alapelvét már a 2000-2001-ben megfogalmazott nemzetközi ajánlások is hangsúlyozták: Minden Alzheimer-kórban szenvedőnek és családjának lehetőséget kell kapnia, hogy mérlegeljék a gyógyszerszedés lehetőségét. Alaposan átgondolt gyógyszer-kombinációra van szükség, hiszen nemcsak kognitív tünetek jelentkezhetnek, hanem változatos pszichés tünetek is kísérik a betegséget. Fontos, hogy a céltünetet jól válasszuk ki. Vannak olyan tünetek, amelyeknek kezelése reális célkitűzés, és vannak olyanok, amelyeket nem lehet gyógyszerekkel kezelni. Az például gyógyszerrel nem befolyásolható, ha a páciens környezetét fel nem ismerve elbolyong otthonából, vagy otthon céltalannak tűnő módon bóklászik. Át kell gondolni, hogy mi lehet ennek az oka. Alapszabály, hogy ha szükséges, a környezetet változtassuk meg, ne a pácienssel akarjuk ezt tenni. A racionális mérlegelésnek mindig meg kell előznie a gyógyszeres intervenciót.

Esetismertetés: 73 éves, kognitív működéseiben jelentősen hanyatlott férfi általában a szobájában üldögélt és újságot lapozgatott. Egyik napról a másikra változás következett be magatartásában. Hirtelen méregbe gurult, felugrott és a szekrényt verte öklével. Az őt nagy szeretettel és gondoskodással körülvevő felesége 2-3 nap alatt rájött, hogy ez az „agitáció, agresszivitás” azért van, mert tavaszodván a nap más szögben süt be a szobába, ezért a páciens a szekrényben saját arcképét látja tükröződni, melyet idegenként él meg. A „terápia” ezután egyszerű volt: egy takaróval letakarták a szekrényt.

A páciensnek jól szabályozott napirendet érdemes kialakítani: olyan helyzetet, hogy megőrizhesse emberi méltóságát, és azok a tartalékok, amelyek rendelkezésére állnak, a legjobban felszínre kerülhessenek. A pszichoszociális terápiák fő eleme a család, hozzátartozó támogatása, amihez megfelelő intézményrendszer kell, hogy társuljon. Nem véletlenül sokan az irodalomban a „hozzátartozó betegségének” is nevezik az Alzheimer-kórt, mivel a fő terhet a gondozó viseli. A társadalom sokoldalú segítsége azonban nélkülözhetetlen. Az otthoni segítségnyújtás rendszere az elmúlt években bővült, de változatlanul nagy hiány van demens pácienseket foglalkoztató napközi otthonokban. A demensellátásban civil szerveződések nagyon sokat segíthetnek. Erre számos amerikai és nyugat-európai példa van. Ilyen kezdeményezések hazákban is vannak, például az 1997 óta működő Memória Alapítvány és a Feledékeny Emberek Hozzátartozóinak Társasága, melyek évek óta küzdenek azért, hogy nagyobb figyelem forduljon a betegségben szenvedők felé, az ellátásuk javuljon.

Arra, hogy a komplex kezelés sikeres lehet hosszabb távon is, egy példát említek.

Esetismertetés: A 72 éves cukorbeteg, magasvérnyomás-betegségben szenvedő férfi első vizsgálatára 2005-ben került sor. Kilenc hónapja járászavar, majd demencia jelentkezett, részletes átvizsgálása alapján érbetegségi tényezőkkel kevert Alzheimer-kórt állapítottunk meg. Gyógyszert állítottunk be, igen érzékeny, segítőkész házastársa segítette meglévő tartalékainak mozgósításában. Öt év elteltével is mentális teljesítménye lényegesen jobb, mint volt: a 100 pontos kognitív tesztben is, az órarajzolásban is tükröződik mindez. Egyedül jár vásárolni, kutyát sétáltatni.

VIII. Összegzés

A fent elmondottak a következőképpen foglalhatjuk össze:

• A demencia óriási egészségügyi és szociális jelentőséggel bíró „lappangó epidémia”.

• A feledékenység nem azonos a demenciával; és a demencia sem azonos az Alzheimer-kórral.

• Közel 100 demenciaokot ismerünk.

• Az öregedés késleltethető, és a demencia kockázata csökkenthető.

• A korai diagnózis a reverzibilis ok lehetősége miatt is fontos.

• Bár az Alzheimer-kór ma még nem gyógyítható, a tünetjavítás bizonyos mértéke lehetséges, és a betegséglefolyás lassítható.

• Komplex pszichoszociális és gyógyszeres kezelésre van szükség, melyben a mentális aktivitás, a szociális szerep és az emberi méltóság megőrzése alapvető.

Ma hazánkban az Alzheimer-betegségben szenvedők ellátása elég mostoha helyzetben van. Korszerű gyógyszeres kezelésben igen kevesen részesülnek, az otthoni ellátás segítése javult az évek során, de mértéke messze nem elegendő. Arra a nagy szociális-egészségügyi kihívásra, melyet ez a betegség jelent, egyelőre nincs megnyugtató válaszunk. Az, hogy egy betegséget nem tudunk (ma még) gyógyítani, nem jelenti, hogy ne tehetnénk sokat a betegségben szenvedőért és környezetéért. A gondozás javíthatja az életminőséget – erre a 13. ábra

szolgáljon példaként: az Amerikai Egyesült Államokban egy Alzheimer-betegeket gondozó otthonban képzőművészeti foglalkozást szerveznek rendszeresen. A 95 éves Lucy Laudini festménye arról tanúskodik, hogy aligha érezhette rosszul magát műve megalkotásakor.

Az öregedés természetesen nem csak emberi sajátosság, az élővilágban minden és mindenki megérzi az idő múlását. Vannak élőlények, melyek élettartama órákban, másoké akár több évszázadban mérhető. Teljesebb-e az egyik, mint a másik élet? S ha elmúlik, hagy-e nyomot maga után az egyik vagy a másik? Ádám ezzel kapcsolatos aggályaira Lucifer így válaszol Az ember tragédiája harmadik színében:

„Minden, mi él, az egyenlő soká él,
A százados fa s egynapos rovar.
Eszmél, örül, szeret és elbukik,
Midőn napszámát s vágyait betölté.

Nem az idő halad: mi változunk,
Egy század, egy nap szinte egyre megy.
Ne félj, betöltöd célodat te is,
Csak azt ne hidd, hogy e sártestbe van
Szorítva az ember egyénisége.
Látád a hangyát és a méherajt:
Ezer munkás jár dőrén össze-vissza
Vakon cselekszik, téved, elbukik,
De az egész, mint állandó egyén,
Együttleges szellemben él, cselekszik,
Kitűzött tervét bizton létesíti,
Mig eljön a vég, s az egész eláll. -
Portested is széthulland így, igaz,
De száz alakban újolag felélsz,
És nem kell újra semmit kezdened:
Ha vétkezél, fiadban bűnhödöl,
Köszvényedet őbenne folytatod,
Amit tapasztalsz, érzesz és tanulsz,
Évmilliókra lesz tulajdonod.”